Чи довіряють українці сімейним лікарям?

Україна запізнилася із повноцінним впровадженням сімейної медицини, хоча весь світ вже давно показав її ефективність. І хоча наші вищі навчальні заклади готують таких спеціалістів з 2001 року, ні законодавчої, ні матеріальної бази для роботи таких фахівців немає досі. Більше того, українці сприймають сімейних лікарів без необхідного медичного обладнання просто як «посередників» і шукають контактів напряму з «виробником» - вторинною медициною.

Задекларована медична реформа робить ставку саме на таких лікарів. В чотирьох регіонах України вже діють пілотні проекти, відкриваються сімейні амбулаторії, проте для повноцінного запуску країні потрібні 25-30 тисяч спеціалістів та головне - всі необхідні умови для нормальної роботи.

Про це в прес-центрі «Главкому» дискутували заступник начальника Управління лікувально-профілактичної допомоги – начальник відділу профілактики та первинної медико-санітарної допомоги Департаменту лікувально-профілактичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України Костянтин Надутий, президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів Віктор Сердюк та секретар Асоціації сімейних лікарів міста Києва та Київської області Людмила Матвієць.

Костянтин Надутий: «Сьогодні вже третину населення обслуговують сімейні лікарі»

Щодо сімейних лікарів, то до 40% здоров’я людини формується в сім’ї і лише 8,5-10% - галуззю охорони здоров’я. Тобто, якщо медицина почне впливати на сім’ю, то вона розширює свої впливи на кожну людину. Це вже аксіома світової медицини, але це розуміння дуже важко пробивається в медичні технології не лише в Україні, а й у всьому світі. Українцям треба звернути увагу на запровадження медичних технологій у сфері, яку називають сімейною, бо смертність у нас висока, захворюваність висока, народжуваність низька, втрати працездатності дуже високі.

Є програма економічних реформ, в якій охороні здоров’я приділена велика увага, де одне з першочергових завдань – формування галузі в напрямку приоритетного розвитку первинної допомоги саме на засадах сімейної медицини. Почалося все з рішення 1996 року, коли в університеті був запроваджений курс сімейної медицини, далі був випуск перших сімейних лікарів у 2001 році. Досвід їхньої роботи у сільській місцевості та в місті був високо оцінений іноземними фахівцями. Тоді ця ініціатива пішла по Україні і на сьогодні вже третину населення обслуговують сімейні лікарі.

Але табличка на дверях із написом «лікар загальної практики – сімейний лікар» не завжди відповідає змісту, який ми очікуємо, заходячи туди. По-перше, там не з’явилось необхідне обладнання, і він нічим не відрізняється від кабінету терапевта, де немає нічого, крім тонометра. Дещо краща ситуація у сільській місцевості, там де лишились амбулаторії зі всім знаряддям для надання первинної допомоги. В місті ж навчені лікарі є, але вони не в змозі виконувати свої функції, тому що їм не надана така можливість. По-друге, цей лікар невмотивований на збереження здоров’я пацієнта, його доходи дуже низькі на сьогодні, не залежно від того, добре він лікує чи ні. Лікар загальної практики за кордоном, в Білорусі та в Росії отримує в декілька разів більшу платню. Тому у нас спостерігається дуже великий відтік кадрів. Таким чином, ми не можемо сказати, що такий лікар відповідає тим очікуванням, які є у пацієнта.

Треба навчити лікаря, надати все необхідне обладнання та можливість реалізувати те, чому його навчили, а також він має бути фінансово вмотивований працювати більше та краще для збереження здоров’я. Він також має бути вмотивований на те, щоб його пацієнт не хворів та більше не потрапляв до кабінету лікаря. На сьогодні таких відмінностей немає, лікар отримує оклад та надбавки за сумісництво і т.ін.

Держава поки не дозволила собі проводити широкомасштабний експеримент в цілому по Україні. Вибрали лише чотири регіони (Донецьк, Дніпропетровськ, Вінницька область та місто Київ), які взялись впроваджувати ці напрацювання. Деякі елементи є новітніми – це стосується системи фінансування. Перші кроки вже зроблено, наприклад, в Києві формується мережа лікарських амбулаторій, наближених до населення, щоб це було зручно.

Міністерство чекає того, що ці впровадження будуть вдалими. Звичайно, здоров’я одразу не покращиться, бо це процес інертний, та й смертність не впаде. Як показує світова практика, ці показники проявляться лише через п’ять та більше років. Але має знизитись показник госпіталізації, викликів швидкої допомоги, звернень до спеціалістів, це має відбутися у найближчий рік-півтора. Мають збільшитися показники профілактичних заходів - це охоплення щепленнями, медичними профоглядами, деякі показники здоров’я, які напряму витікають із роботи сімейного лікаря. Тобто, на сьогодні ми маємо сформовану державну політику у галузі охорони здоров’я, одним із пріоритетів якої є розвиток сімейної медицини.

Людмила Матвієць: «Якщо немає виваженої законодавчої бази, то працювати сімейним лікарям дуже важко»

В 50-х роках наша країна закінчувала роботу по методу земської медицини. Звужувалось все до певних напрямків, певних спеціалістів, порушувалось цілісне сприйняття пацієнта. У 1978 році алма-атинська міжнародна конференція прийняла рішення почати впроваджувати у світі сімейну медицину, і лише Радянський Союз відмовився від цієї ідеї. У 2008-му, в тій самій Алма-Аті підвели підсумки тридцятирічного досвіду сімейної медицини, і виявилось, що вона найбільш ефективна та доступна для населення. В Україні у 1996 році впровадили спеціальність «сімейна медицина», і тільки у 2008 році - таку ж наукову спеціальність. Тобто, весь цей час сімейні лікарі не мали можливості розвиватися науково.

За весь період існування з 2000 року у нас було понад 800 членів асоціації, а на сьогодні їх лише 485. Це при тому, що підготовлених лікарів у місті Києві на кінець другого кварталу цього року 112,а по Київській області – 325. Люди пішли тому, що не змогли адаптуватися в умовах, коли не було ні державної (через відсутність законодавства), ні наукової підтримки. Особливо важко було в місті, де щодо них продовжувалися застосовуватися закони для початкової дільничної служби, а не для сімейної медицини. Легше було в сільській місцевості, оскільки медицина в селі близька до сімейної, бо перебуває на віддалі від вторинної медицини. Тому в Київській області сімейні лікарі почали запроваджували різні методи та підходи, особливо, коли їх перевели в підпорядкування головам сільських рад. Але життя показало, що якщо немає виваженої законодавчої бази, то працювати дуже важко. Тому за десять років не було такого яскравого прикладу, де сімейна медицина виявила свої позитивні якості.

Зараз вже відчувається підтримка держави. Але існує ще одна проблема – для сімейних лікарів потрібна не лише теоретична база навчання по суміжним спеціальностям, а й тренінгові центри, де вони можуть відпрацьовувати навички. Сімейний лікар не заміняє вузьких спеціалістів, він тільки повинен якісно, професійно оглянути та вирішити, на якому етапі він повинен передати його до такого спеціаліста. При цьому він не залишає пацієнта без нагляду, а контролює його лікування. Коли пацієнт повертається зі вторинної ланки, то сімейний лікар має вести його доліковування та реабілітацію, якій у нас приділено мало уваги, особливо щодо людей похилого віку, в яких багато хронічних захворювань і є ризик рецидивів.

Дуже важливий аспект роботи сімейного лікаря – це побудувати із пацієнтом партнерські відносини, тоді лікування буде більш якісним та швидким. Крім того, сімейного лікаря треба обов’язково зацікавити, щоб він захотів працювати якісно. Держава має створити науковий супровід, безперервне навчання для підвищення кваліфікації, забезпечити кадри у сімейні амбулаторії. Наприклад, в Києві до кінця цього року планують відкрити 100 сімейних амбулаторій, де має бути декілька спеціалістів, проте їх підготовлено всього лише 112. До того ж і в поліклініках відкрито відділення сімейних лікарів, туди теж треба направити частину. Важливо забезпечити матеріально-технічну базу для того, щоб лікар зміг навчитися на ній працювати. Мають бути сучасні аналізатори, які не потребують багато часу, фінансове та побутове забезпечення лікаря. Особливо треба пам’ятати про відпочинок сімейного лікаря, бо профспілки зараз не забезпечують його на належному рівні. Це ж спеціалісти первинної ланки, які працюють дуже багато з людьми, тому для них характерне професійне вигорання, наші дослідження показали, що це дуже високий відсоток.

Віктор Сердюк: «Люди сприймають сімейного лікаря як посередника»

Перший момент: коли українці погано себе почувають, чомусь лише 40% одразу звертається до лікаря. Другий момент: ми весь час боремося із посередниками, нам потрібний прямий контакт з виробником. Люди сприймають сімейного лікаря як посередника перед чимось великим та недосяжним – різними КТ, МРТ, куди треба потрапити, бо там є спеціалісти. Тому ми різними «партизанскими тропами» минаємо і вторинну медицину, бо нам потрібна остаточна кінцева медицина. Тоді ми щасливі, бо потрапили до безпосереднього виробника, який на нас чекає, бо у нас ще є гроші. Власне тут корінь проблеми, до того ж цей «посередник» неоснащений, бідний, він не відпочиває, роздратований та злий, а нас до нього запрошують.

Якщо прийти в сімейну амбулаторію в селі в Чернігівській області та одразу на кордоні із Білоруссю, там абсолютно різні умови. В білоруській амбулаторії є різні аналізатори, обладнання і зарплата у п’ять разів більша. І білоруси реагують на це не як на посередника, а на нормального лікаря.

Формально все абсолютно правильно. Дійсно, потрібно впроваджувати сімейну медицину, але в спосіб, коли в ментальності людини цей лікар буде сприйматися як самодостатній лікар, який дійсно нам допоможе, врятує від зайвого КТ, МРТ та додаткових витрат. Треба з чогось почати, запровадити одного, двох чи трьох, а не сто лікарів по Києву. Спочатку треба продемонструвати, що цей лікар дійсно має оснащення, не боїться ні дітей, ні дорослих. І тільки після того, можливо, через 2-3 роки люди повірять і стежина повернеться в другу сторону. Заганяти людей в умови, які зараз пропонуються, - це просто дискредитація всього.

Потрібна система відповідальності, про яку жодного слова не сказано. Крім цього, особливий інструмент сімейного лікаря, якщо вже людина захворіла, – це доступні ліки. 70% людей вважають, що вони вже не можуть їх оплачувати. І якщо ти звернешся до сімейного лікаря, то отримуєш у нього рецепт на безкоштовні ліки, тоді це стане ще одним дієвим інструментом.

Скільки сімейних лікарів є зараз і скільки потрібно для запровадження повноцінної сімейної медицини в масштабах України?

Костянтин Надутий: Нормативне навантаження на лікаря загальної практики складає у сільській місцевості 1 200 дітей і дорослих, по місту - 1 500. У нас приблизно 15 мільйонів сільського населення і 30 міського. Можна порахувати, скільки нам потрібно посад. Але у більшості випадків лікар веде не 1 200 або 1 500 осіб, а більше, бо у нас дуже ліберальний норматив. Наприклад, в Європі він дорівнює здебільшого 2 тисячі осіб. На жаль, на сьогодні ситуація у нас значно відрізняється від оптимального для європейського рівня нормативу – у нас подекуди навантаження на одного лікаря до 5-6 тисяч у сільській місцевості.

Є дуже великі відмінності по регіонах. Скажімо, у Вінницькій області непогана ситуація, там і університет працює, і традиційно лікар є почесним званням для західного регіону. У східних регіонах значно гірша ситуація, що зумовлено близькістю кордону, багато хто від’їжджає в Росію. В цьому регіоні навантаження на одного лікаря суттєво більше – це Сумська, Луганська, Донецька і т.д. В середньому навантаження по Україні 2-2,5 тисяч до 3 тисяч в сільській місцевості, у містах трошки менше.

Нам потрібно десь 25-30 тисяч лікарів. На сьогодні ми маємо в системі близько 20 тисяч лікарів, які не дуже рівномірно розташовані по країні. Близько 10 тисяч лікарів загальної практики на сьогодні вже навчені. Але навчити сімейного лікаря і повісити на дверях табличку «лікар загальної практики» - це ще не початок сімейної медицини. Потрібне відповідне оснащення, мотивація і налагоджена методологія контролю за якістю медичної допомоги, яка сьогодні запроваджуються в Україні.

Людмила Матвієць: Пан Віктор сказав, що треба зробити одну, потім десять амбулаторій, і тільки тоді все це впроваджувати в повному обсязі. Майданчик для інноваційного впровадження існує – це місто Комсомольськ, де вони вже дев’ять років дуже ефективно працюють. Тому не треба казати, що у нас ніде немає експерименту, який показав ефективність цієї системи. В Києві потрібно відокремити первинну допомогу від вторинної, чого не можна зробити для однієї чи для десяти амбулаторій, треба або всім, або нікому. А щоб люди не обходили ланку сімейного лікаря, ми будемо виховувати нашого пацієнта, це наша задача і ніхто не зробить цього замість нас.

Костянтин Надутий: В Комсомольську половина міста вже обслуговується сімейними лікарями. Опитування громадської думки показало, що до 80% людей користуються його послугами. Там сімейний лікар – це приватний лікар, який має контракт, де показники якості роботи дуже серйозно контролюються, бо дійсно є мотивація. Створені умови, побудовані амбулаторії, які насичені обладнанням, він може робити те, що від нього вимагають пацієнти та держава. Така система працює 10 років. На сьогодні науково доведено, що вона значно ефективніша, і з точки зору медичних аспектів, і з точки зору оцінки пацієнтом, ніж традиційна система надання первинної допомоги. Це дало зниження викликів швидкої допомоги майже вдвічі, зниження користування стаціонаром - майже на 20%, зниження користування консультаціями спеціалістів - до 40%. Це при тому, що сьогодні нормативна база ще не передбачає обмежень доступу одразу на вторинний рівень. Тобто, вони захотіли, пішли до травматолога, захотіли – пішли до сімейного лікаря. Близьку до цієї системи намагаються впровадити в Києві. Ми маємо шанс навіть вдосконалити цей підхід у пілотних регіонах, Міністерство наполегливо працює над створенням нормативно-правової бази.

Людмила Матвієць: Це приватні лікарі і оплачує їхню роботу держава.

Костянтин Надутий: Жодної копійки з населення не береться – це державні гроші.

Віктор Сердюк: Але чому в найкращій системі, яка є в Комсомольську, вона впроваджена тільки в половині міста, а населення другої половини міста відлучили від цього щастя?

Костянтин Надутий: Змусити людину бути підприємцем неможливо і неправильно. В Комсомольську знайшлося лише десять лікарів, які захотіли бути приватними підприємцями. Там були дуже сприятливі умови - лікарі вперше отримували робоче місце, яке повністю відповідає кваліфікації, але лише десятеро захотіли взяти на себе таку відповідальність.

Сімейний лікар – це приватний підприємець апріорі?

Костянтин Надутий: Ні, це лише один з варіантів. У світовій практиці є і те, і інше. Підприємцем не кожен може і хоче бути, тому для того, щоб забезпечити все населення України, ми маємо створити адекватні умови мотивації для лікарів, які працюють в бюджетній системі як наймані працівники.

Яка фінансова підтримка передбачається на сімейну медицину?

Костянтин Надутий: Відома світова константа, якщо нижче 5% ВВП, то система працює неякісно, не дуже контрольовано, а нижче 3% ВВП - взагалі руйнується. Ми в системі охорони здоров’я весь час балансуємо на межі 3%, що є дуже небезпечною ситуацією. Але я розумію міркування державників, які говорять, що вони в це решето готові лити, але скільки не лий, воно все розливається. Тому впровадження правильних механізмів управління в системі охорони здоров’я, які відбуваються в пілотних регіонах, має довести, що вкладання грошей в медицину дає адекватний ефект. Тоді державники зможуть проголосувати за бюджет, який задовольнить систему і буде відповідати європейським та світовим стандартам.