Медстрах повертається в Раду

Для кожної влади вже є ритуалом пообіцяти українцям страхову медицину та нічого не зробити для її запровадження. От і зараз із вуст регіоналів звучать обіцянки вже до кінця року в першому читанні проголосувати за відповідний законопроект, а згодом і видати закон, проте фахівці у сфері реформування медицини песимістично налаштовані щодо цих вже перезрілих ініціатив.

В прес-центрі «Главкому» цю проблему обговорювали народний депутат, член парламентського комітету з питань охорони здоров\'я Сергій Шевчук та екс-міністр охорони здоров\'я Микола Поліщук.

Микола Поліщук: «В Україні обов’язкове медичне страхування повністю загубить медицину»

Від страхування всі очікують чогось надзвичайного. Однозначно можу сказати, не дай Бог прийняти в Україні обов’язкове медичне страхування. Воно повністю загубить медицину, зросте соціальна напруга серед пацієнтів та медиків. Вся біда в тому, що за всі роки незалежності в галузі охорони здоров’я нічого не робилося. У нас відсутня спадковість і послідовність дій влади у всіх галузях, зокрема, охорони здоров’я.

Існує проект закону від 9 листопада 2006 року, розроблений Національною радою з питань охорони здоров’я при Президентові України, і має повну експертну оцінку всіх міжнародних організацій та експертів. По проекту цього закону було розпорядження глави Секретаріату Віктора Балоги від 15 листопада 2006, за яким доручалося створити робочу групу для обговорення проектів законів України про державне медичне страхування та організацію медичної допомоги Україні. Але в 2007 році почалися політичні баталії, боротьба за владу і медицина знову залишилися поза увагою.

Соціальне медичне страхування відстоювали народні депутати від Партії регіонів Сухий та Папієв, з групою якого ми розробляли цей законопроект. Паралельно в комітеті охорони здоров’я розроблявся законопроект, поданий головою комітету, про загальнодержавне медичне страхування. Враховуючи те, що всі були схильні до соціального страхування, вони замінили слово «державне», на «соціальне» медичне страхування. Тобто, назва цього закону «Соціальне медичне страхування», а, по своїй суті він є корупційним. Папієв і Сухий говорили, поки вони в парламенті, цей законопроект не буде подано, вони його не пропустять. Одразу ж після їх призначення губернаторами цей законопроект виплив.

Для введення державного медичного страхування потрібно, по-перше, щоб в тіні було не більше 18% заробітних плат, а у нас сьогодні, по різних даним, понад 53%. По-друге, щоб населення могло страхуватися, воно має отримувати відповідний дохід. По-третє, заклади охорони здоров’я повинні мати певну інфраструктуру, яка б відповідала стандартам, протоколам і формулярам. На сьогодні багато ми говоримо про стандарти, протоколи і формулярну систему, але вони в більшості спеціальностей не введені, а якщо і введені, то не виконуються. По-четверте, необхідна відповідна підготовка медиків.

На моє переконання, соціальне страхування передбачає створення державного соціального страхового фонду по типу Пенсійного. Коли ми в 2003 році розглядали законопроект Франчука про загальнодержавне обов’язкове медичне страхування, я як голова комітету був проти, тому що фонд передбачався не державний, а формування фонду, надходження грошей непрозоре. Він передбачав поряд з Фондами нещасного випадку, тимчасової втрати працездатності ще й медичний. Цей законопроект було відхилено, і Верховною Радою було прийняте компромісне рішення про необхідність створення єдиного медичного фонду, який би об’єднував страхування нещасного випадку, тимчасову втрату працездатності і надання медичної допомоги. На цьому Верховна Рада закінчила роботу і нічого не було створено.

За останнім законопроектом, соціальне страхування - це визначений базовий гарантований рівень медичної допомоги кожному громадянину України, а також додаткові співдоплати громадян за певні види медичних послуг або медичної допомоги. При нинішній структурі галузі охорони здоров’я у нас в два рази більше ліжок від потреби, у відомчих закладах лежать 40-60% пацієнтів, які не мають жодного відношення до відповідного відомства, при 46 мільйонах людей у закладах охорони здоров’я ми лікуємо понад 52 мільйони. Звісна річ, прозорості немає.

Потрібно навести лад. Необхідно зробити структурну перебудову галузі охорони здоров’я, чітко визначити потреби медичної допомоги людей в різних регіонах. Сьогодні забезпечити фінансування можна без соціального медичного страхування. Адже в 2002 році на медицину бюджет передбачав 4,5 мільярди, сьогодні – 41. В медицині крутиться 25-30% бюджетних коштів, 7% ВВП - медицина.

Чим небезпечний нинішній законопроект? Дефініції понять «життєзабезпечуючий» і «здоров’язберігаючий» рівні надання медичної допомоги прописані невірно, а права і обов’язки пацієнта - дуже туманно. У нас не введено єдиної системи обліку інформації охорони здоров’я України. В 2005 році ми починали запроваджувати інформатизацію, і виявилося, що є ліжка, які працюють 720 днів в році. Сьогодні медики зацікавлені не в здорових людях, а щоб хворих було більше, і при цьому зубожінні хтось щось принесе і дасть. Не секрет, що ряд клінік оперують хворих, коли не треба оперувати. Необхідно обов’язково ввести єдиний медичний паспорт пацієнта, що можна зробити за 3-5 років.

Стаття 8 передбачає, що фінансування охорони здоров’я включає державне медичне забезпечення, обов’язкове, добровільне медичне страхування та інші форми фінансування, не заборонені законодавством України. Багатоканальність фінансування – прямий шлях до корупції і хабарів.

Стаття 10: «Фінансування надання медичних послуг здійснюється за формами фінансового забезпечення діяльності закладу охорони здоров’я та закупівлі медичних послуг». А ми повинні здійснювати фінансування потреб пацієнта, а не закладів охорони здоров’я.

Надзвичайно вразливою є норма про оплату кожної послуги, яка призведе до того, що Страховий фонд через три місяці вичерпає гроші, передбачені на цілий рік. Наприклад, мене будуть готувати до якогось оперативного втручання. Згідно стандартів, людину після 45 років має оглянути уролог, проктолог, отоларинголог, офтальмолог та ін. Разом з тим, моє втручання може і не потребувати цих всіх послуг, але оплата кожної з них призведе до швидкої розтрати коштів на полісі.

Стаття про гонорар лікаря – це узаконення хабара та нерівність пацієнтів до послуг. Знову все завантаження лягає на пацієнта.

Абсолютно неможливо визначити категорії населення, які не підлягають обов’язковому соціальному медичному страхуванню. Соціальне страхування передбачає, що медична допомога надається усім. А я не хочу лягати в соціальний заклад, хочу добровільно застрахуватися і лягти в приватний більш елітний заклад. Соціальна страховка передбачає, що абсолютно всі платять однаковий податок, але ви платите 5% з тисячі гривень, а я з п’яти тисяч. Це соціальна справедливість і солідарність: багатий платить за бідного, здоровий платить за хворого. В законопроекті цього нема.

Сергій Шевчук: «Я песимістично дивлюся на те, що найближчим часом може бути запроваджене обов’язкове медичне страхування»

Основні політичні сили задекларували у своїх програмах, що вони виступають за існування в Україні обов’язкового соціального медичного страхування – і Партія регіонів, і БЮТ, і «Наша Україна». Президент Янукович нещодавно сказав, що це має бути здійснено. Але нагадаю, що перший законопроект з цієї проблематики був висунутий членом фракції СДПУ(о) ще 10 років тому, проте на третьому читанні ж був заблокований. Складається враження, що в кожній каденції народні депутати профільного комітету мають обов’язково написати такий законопроект, і це вже просто ритуал. Таких депутатських та урядових законопроектів уже більше десяти. Але всі вони залишаються таким собі політичним штампом без реального втілення в життя. Отже, я дивлюся досить песимістично на те, що найближчим часом може бути запроваджене державне обов’язкове медичне страхування в Україні.

Всі наші сусіди, інші держави працюють за цією схемою з різним успіхом. Наприклад, Польща перші півроку працювала по фондах, а під кінець року у них не виявилося коштів, пішли страйки лікарів, медсестер, пацієнтів і лише в останні роки все було налагоджено. Однак позитивів цього процесу значно більше, аніж ризиків.

Є декілька бар’єрів запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування. Перша перешкода – фінансова. Для того, щоб робити будь-яку реформу, особливо в такій консервативній галузі як медицина, треба мати якийсь резерв фінансів. Хоча б резервний фонд Державного фонду медичного страхування. Не дивно, що на всіх цих законопроектах Міністерство фінансів дає негативний висновок, що на даний момент в бюджеті в наступного року також коштів на такі реформи немає.

Друга перешкода – юридична. Ст.49 Конституції чітко вказує, що лікування в державних лікувально-профілактичних закладах надається безоплатно. В роз’ясненні Конституційного суду з цього приводу чітко записано, що не дозволяється робити ні добровільні внески, в тому числі страхові від пацієнтів. Про роботодавців нічого не сказано. Тобто, ми не можемо уявити собі систему обов’язкового медичного страхування, коли за застрахованого пацієнта буде платити лише держава і роботодавець. Участь застрахованого ж унеможливлюється конституційними нормами. Тож треба змінювати або ст.49, або знаходити інший варіант.

Якщо зараз, після президентських виборів, не почати дуже непопулярну ідею внесення змін до ст.49 Конституції, то її доведеться змінювати лише через п’ять років.

Третя перешкода – політична воля. Нагадаю, коли юристи двох найбільших політичних сил готували проект Конституції для «широкої коаліції», на жаль, тему безоплатності медичних послуг делікатно оминули. Тільки тому, щоб не викликати спротиву, бо всі звикли, що медицина безкоштовна, хоча реально її давно у нас немає.

Варто сказати про індикатори того, наскільки наші можновладці на ділі хочуть запровадити цей механізм. Що треба зробити до того, як законодавчо ввести цю систему та змусити кожного громадянина та роботодавця здійснювати оплату у Фонд медичного страхування?

Перший – статус закладів охорони здоров’я. Дійсно, це мають бути неприбуткові підприємства, які діють на свій власний розсуд. На жаль, в цьому плані ми відкотилися більш, ніж двадцять років назад. На початку 90-х ще в умовах радянської системи за часів безкоштовної медицини дозволили вводити перелік платних послуг, елементи держрозрахунку, бригадного підряду, матеріальне стимулювання працівників від санітарки до лікаря. Це було і діяло. На жаль, прийняття Конституції в редакції соціалістів все перекреслило, і в Україні всі ті починання припинилися, тому що медицина в нас безкоштовна.

Другий – це створення єдиного медичного простору в державі. Не секрет, що сьогодні є стільки відомчих закладів охорони здоров’я, що створюється велике розпорошення незначних матеріальних коштів. Наприклад, сержант міліції Петренко, який проживає в місті Києві на Троєщині, має право звернутися у свою відомчу поліклініку, в загальну лікарню – київський міський заклад, в заклад Міністерства охорони здоров’я чи Академії медичних наук і ніхто йому не повинен відмовити. Водночас, вчитель сільської місцевості може звернутись лише в Центральну районну лікарню. Отже, якщо ми говоримо про введення обов’язкового медичного страхування, створення єдиного медичного простору просто необхідно. Але чи погодяться колишні міністри, академіки, депутати та інші заслужені діячі, щоб Феофанію відділи в загальну практику?.. Поки що це нереально.

Є власне медичні питання, з якими Мінздрав може впоратись з будь-яким керівництвом. Тож третій індикатор – це уніфікований класифікатор медичних послуг, щоб ми говорили про одне й те саме у Луганську, на Волині, в Криму і в Чернігові.

Четвертий - це оптимізація мережі лікувальних закладів, але зараз вона суперечить ст.49 Конституції, де вказано не скорочувати мережу медичних закладів.

П’ятий - це підготовка кадрів, щоб працювали висококваліфіковані менеджери, які могли б бути юридично та організаційно готовими до ведення справ лікарні, бути контролерами, а не практикуючими лікарями.

Шостий - це фонди. П’ять фондів соціального страхування – це забагато. Фонд медичного страхування та фонд по втраті працездатності – це майже ідентичні фігури. Я був свідком однієї зустрічі в Адміністрації Президента з фахівцями міжнародних бонусних організацій, які стверджували, що в багатих країнах Європи не було такого, щоб діяли чотири фонди різного спрямування, але ідентичні за своїми функціями. Це ж 4 приміщення, 4 стільця, 4 комп’ютера, 4 зарплати… І в законопроектах зараз є певна конкуренція: народні депутати з комітету соціальної політики за те, щоб об’єднати декілька фондів, але передати в управління Мінпраці. Медики стверджують, що ніколи на це не підуть, тому що впевнені, що Мінздрав має впливати на цей фонд медичного страхування.

Я повністю погоджуюсь із колегою щодо оплати медичних послуг – це не той механізм, який стимулює до праці лікаря та сприяє економії коштів, адже за бажання лікаря дійсно можна призначити багато додаткових обстежень і навіть оперативних втручань, які не є необхідними. Таким чином можна використати весь наявний матеріальних ресурс, а в кінці року залишитись ні з чим.

Висновок є неоптимістичний. Я не бачу політичної волі лідерів держави на такі дії. Теза про медичне страхування стає просто ритуалом, так само, як ми говоримо про збереження довкілля. Ніхто не проти, але далі слів процес не йде.

Потрібно прямо говорити нашим громадянам, що дива не буде найближчі роки, сподіватись на державну медицину не доведеться, що людина стає реальним співавтором свого власного здоров’я.

Тож ви вважаєте, що нинішні ініціативи – це чергова балаканина і відповідний законопроект не буде прийнятий?

Сергій Шевчук: Я чекаю ще на законопроект Міністерства охорони здоров’я, який вони обіцяли подати, щоб переконатися у серйозних намірах уряду. Зокрема, побачити, чи враховані перераховані мною вище індикатори, без яких про щось реальне говорити марно.

Микола Поліщук: Це питання болючі, без вирішення яких не можна вводити навіть соціальне страхування. Крім цього, має розвиватись добровільне страхування. Якщо по соціальному страхуванню буде визначений базовий рівень допомоги, то соціальним групам, які мають хронічні захворювання (туберкульоз, цукровий діабет, СНІД) має розширюватись певний пакет послуг.

Правильно сказав Сергій Володимирович про заклади охорони здоров’я як самостійні суб’єкти господарювання. Такий законопроект був зареєстрований у ВР в 2004 році за поданням Миколи Поліщука та Володимира Бондаренка. В жовтні 2005-го його успішно провалили. Тепер його будуть знову подавати. Але навіть без цього закон про місцеве самоврядування дозволяє цим закладам надавати такий статус.

Щодо ст.49 та ст.95 Конституції. Найвразливіше місце в 49-ій не безоплатна допомога, а те, що мережа медичних закладів не може бути скорочена. Ми знаємо, як наш Конституційний суд дає відповіді, як може узгоджуватись ст. 49 про безоплатну медицину з ст.95, де зазначено, що виключно бюджетом фінансуються соціальні та інші програми. Думаю, КС дав би відповідь, що виключно бюджетом.

Так, два міністерства сьогодні не можуть поділити повноваження, кому має відійти медичний фонд. Я вже говорив про те, що в Україні треба їх об’єднати і створити єдине Міністерство охорони здоров’я та соціальної політики. Так є в більшості країн світу, в Росії також. Тоді відпаде багато конфліктних питань щодо прийняття цього законопроекту.

Звичайно, без кадрів, інформатизації та оптимізації мережі і т.д. нічого не буде. Є ж відповідні напрацювання, але повірте мені, що якщо сьогодні закрити якийсь медичний заклад на 20-30 ліжок, шуму буде стільки…

Щодо медичних закладів, то столична влада нібито намагається відібрати головний корпус Київського міського ендокринологічного центру. Медики вважають, що це перший крок до приватизації або продажу будівлі. Ви щось знаєте про це?

Сергій Шевчук: Я не знаю, але тепер знатиму та поцікавлюся, що там відбувається.

Микола Поліщук: Я знаю цю ситуацію, на Пушкінській дуже привабливе місце. Але я скажу непопулярні речі: медична допомога сьогодні обходиться дуже дорого, треба порахувати квадратний метр в центрі міста та на периферії. В багатьох містах великі державні лікарні розташовані поза межами міста, де дешевший квадратний метр, хороший доїзд і можливість пацієнтам погуляти на свіжому повітрі. Якби ці гроші спрямувати на будівництво хорошої лікарні, це було б правильно. В цій же ситуації ніхто нічого неохоче уступити.

Наприклад, під Донецьком є Комсомольськ: 30 тисяч населення, пологовий будинок, де на рік 1-3 пологів. Але закрити його не змогли, тому що до Адміністрації Президента прийшли люди пенсійного віку з плакатами «Нам негде рожать!». Закрити медичний заклад, перепрофілювати можна, але тільки показавши його недієздатність надавати якісні медичні послуги. Проте на підставі економічної недоцільності ви цього зробити не зможете.

Чому не зайнялися впровадженням медичного страхування на економічному підйомі?

Сергій Шевчук: На початку 2001-го законопроект не пройшов тому, що у Верховній Раді було багато тих, хто був роботодавцем. Вони не проголосували, оскільки йшлося про збільшення нарахування з фонду заробітної платні (близько 4%). Комуністи не голосували через те, що вони ідейні противники цього.

Микола Поліщук: Я зачитав тоді рішення комітету як його голова, але як лікар сказав, що той законопроект Франчука не можна приймати. Планувалося створення фонду як недержавного, витрати грошей непрозорі, можливість підписання договорів тільки з певними медичними закладами і т.д.

Тоді це важче було б зробити, а сьогодні люди вже звикли платити, тож сьогодні вже можна приймати закон про соціальне страхування. Люди хочуть знати скільки, за що, кому і якою буде відповідальність. Але набере сили цей закон тільки тоді, коли будуть здійснені структурні зміни, про які говорив Сергій Володимирович.

Сьогодні проти реформ медики. Висококваліфікованим лікарям реформи не потрібні, їм зарплату ми не збільшимо більше, аніж в два рази. Але є економічний постулат – реформи проводяться там, де немає грошей.

Сам страховий фонд оцінюється в 2 млрд.грн. Складається враження, що така кількість законопроектів щодо медичного страхування – це боротьба за грошові потоки, чи не так?

Сергій Шевчук: Так, це величезні кошти, які кожне міністерство хоче контролювати. Йдеться про те, що це в півтора-два рази більше, ніж сьогодні виділяється. Якщо об’єднати два міністерства, то це контролювати буде простіше (сміється).