Як купувати ліки за рецептами та без них?

З 1 грудня українцям в аптеках продаватимуть ліки за рецептами нового зразка. МОЗ стверджує, що ніякої революції не відбудеться і долю безрецептурних ліків не зменшують, стають суворішими тільки вимоги до оформлення і обліку рецептурних бланків.

Кажуть, давно пора, тому що наслідками медикаментозного безладу є трамадолова наркоманія, низький рівень кваліфікації медиків та відповідальності українців за своє здоров’я. Сьогодні обіг медикаментів в Україні понад 2,5 мільярди доларів на рік. Тільки 15% закуповується за бюджетні кошти різних бюджетів, а 85% - за людські гроші. При цьому 40-50% медикаментів купуються тих, які непотрібні людям. Через це фармацевтичні компанії не вітатимуть це, тому що прибутки їх впадуть десь на 500-600 мільйонів доларів в рік.

Але які перспективи цього рішення, адже його марно намагалися запровадити ще в 2005 році? Чи не породить це дотичних проблем, зокрема, хабарництва серед лікарів, черг в лікарнях та огляду пацієнтів поспіхом через брак часу?

Про це в прес-центрі «Главкому» дискутували екс-міністр охорони здоров'я, професор, президент Всеукраїнської громадської організації «Українська асоціація боротьби з інсультом» Микола Поліщук та президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів Віктор Сердюк.

Микола Поліщук: «Я вважаю ведення рецептурних форм вкрай необхідним»

Мені здається, настане довгоочікуваний час, коли Міністерство охорони здоров’я введе рецептурний відпуск медикаментів. Ще 1 жовтня 2005 року був виданий наказ №360 Міністерства охорони здоров’я України про те, що з 1 жовтня понад 69% медикаментів мали відпускатися за рецептурними бланками. Зокрема, це сильнодіючі, гормональні препарати, антибіотики. При гострих захворюваннях препарати відпускалися за рецептом, який діяв на протязі двох тижнів, а для хронічних хворих рецепт мав діяти три місяці. До цього була проведена велика підготовча акція, яка тривала практично з травня до вересня, – до тих пір, поки я був міністром. 7 вересня Кабмін був відправлений у відставку, і вже після 20-го був виданий новий наказ Міністра про відстрокування на місяць, а потім було і зовсім зупинено.

До чого привело те, що люди купують ліки без рецептів? По-перше, до поширення трамадолової наркоманії. При потребі України у 7-9 мільйонів доз трамадолу, в 2006-2008 роках випускалося 178 мільйонів. Наслідком цього стали десятки тисяч загублених життів молодих людей. Поширилися і інші медикаментозні наркоманії в різних комбінаціях. Наркомани могли придбати медикаменти і самі виробляти наркотики.

По-друге, продаж ліків без рецептів призвів до зниження рівня кваліфікації медиків, їх відповідальності, а також відповідальності людей за своє здоров’я, тому що вони почали купувати медикаменти по рекомендаціям засобів масової інформації та аптечних працівників. Через це сьогодні більшу кількість медикаментів у продажу складають медикаменти задоволення: «Їж, що хочеш, пий, скільки хочеш, випий «Мезим», і добре з ним» - це одна з найшкідливіших реклам.

Крім того, дуже турбує здоров’я нації. Мені здається, що вся нація у нас імпотенти, всі менструюють, всіх пучить живіт і мучить геморой. Постійно йдуть ці реклами і люди, звісна річ, купують. Через це є деякі регіони, які на першому місці по продажу «Віагри», препаратів для покращення шлунково-кишкового тракту, для заспокійливості. Це тоді, коли в структурі смертності 63% - це серцево-судинні, судинно-мозкові захворювання.

Результатом безрецептурного відпуску також є минула політична епідемія грипу, де за один-два місяці аптеки заробили річну, а деякі і більшу виручку.

Згідно даних американської і європейської статистики, від невірного припису ліків пацієнтам в країнах, де є страхова медицина і існує контроль за цим, щороку гине більше людей, ніж в дорожньо-транспортних пригодах.

Таким чином, я вважаю ведення рецептурних форм вкрай необхідним. Це підвищить відповідальність лікаря і контроль за його діяльністю; підвищить відповідальність пацієнта за своє здоров’я і необхідність звернення до лікаря; знизить можливість поширення медикаментозної наркоманії; підвищить контроль за якістю медичних препаратів. Це буде одним з кроків переходу до страхової медицини, коли пацієнтам буде проводитися відшкодування закуплених життєво необхідних медикаментів. Однозначно це веде до цивілізованої форми прийому медикаментів, бо ліки можуть бути медикаментами, а можуть бути і отрутою. Пацієнт з хронічними захворюваннями хоча б раз в три місяці вимушений буде підійти до лікаря і проконтролювати своє здоров’я, що теж надзвичайно важливо.

Віктор Сердюк: «Через безконтрольний прийом антибіотиків ми вже викохали в Україні бацилу, яку не знищують навіть дорогі препарати»

Дійсно, немає жодних заперечень проти рецептів, що лікарі повинні поставити діагноз і абсолютно свідомо після певної дискусії з пацієнтом виписати рецепт. Це те саме, що дискутувати, потрібні Десять заповідей Божий чи ні. Питання в тому, як ми це будемо впроваджувати?

Ще до того, як Микола Єфремович хотів зробити таку «велику жовтневу аптечну революцію», практично з часів Радянського Союзу існував інший наказ, який просто не виконувався. Так само не виконували новий наказ, і не знаю, яким чином буде впроваджуватися він зараз. Перед тим, як фантазувати на тему абсолютно нормальних речей, потрібно проаналізувати, чому не відбулися попередні спроби це зробити. Якщо невірні приписи викликають величезну кількість медичної шкоди, то що можна говорити про самолікування? В Мексиці, де зараз постала така ж проблема, існує навіть лозунг «аптеки – вбивці», бо дійсно можна вільно купити 3 кілограми антибіотика.

Як впроваджувати? Потрібно зробити якийсь пілотний регіон, або виділити якусь групу ліків, наприклад, ті самі антибіотики. Через безконтрольний прийом антибіотиків ми вже викохали в Україні таку бацилу, яку не знищують навіть дорогі препарати. В Польщі, Німеччині і т.д. до сих пір лікують пеніциліном, а у нас антибіотик коштує 300-500 гривень і він вже не діє. Щоб врятувати наших дітей, треба відпускати по рецептам хоча б антибіотики, але жорстко. Є і інші методи, наприклад, не відпускати, як алкоголь, дітям до 18 років.

Друге питання – це підвищення відповідальності, яка у нас відсутня. Добре, якщо, наприклад, у цьому наказі буде пункт, де за безрецептурний продаж ліків буде позбавлення ліцензії, але, з іншого боку, треба готувати людей, які вміють робити контрольні закупки. В Росії спробували це зробити 1,5-2 роки тому, були організовані спільні спеціальні групи з представників Міністерства охорони здоров’я та Міністерства внутрішніх справ, робили контрольні закупки, позбавляли ліцензії, поступово воно там якось косо-криво, але впроваджується. У нас на це ніхто не впливає.

Хтось вивчив рівень вміння лікарів виписувати рецепти? Він наближається до нуля. Давайте відпрацюємо в якійсь лікарні, яку не шкода, і навчимо лікарів хоча б там. Спробуємо, як воно все це працює.

Потрібна і позитивна мотивація. 98% медиків працюють в державних комунальних закладах охорони здоров’я. Тобто, найнята людина, по суті, державний службовець виписує державний рецепт, пацієнт за свої гроші купляє і має всі докази для того, щоб потім звернутися до держави. Ми зараз розуміємо, що тяжка ситуація, грошей немає. Зараз ми інвестуємо, таким чином, близько 18 мільярдів гривень з власної кишені. Якщо у нас є докази того, що я інвестую в державу, то може колись прийде такий уряд, прийдуть такі часи, коли буде більше грошей, а у мене буде купа рецептів та чеків, я прийду і скажу: повертайте мені ці гроші. З’явиться ще й така мотивація. В нашій практиці було кілька таких звернень, і практично у всіх випадках після них були відповідні дзвінки управління охорони здоров’я до лікарні, і всі ці люди, як не дивно, надалі лікувалися абсолютно безкоштовно. Потрібно вимагати, щоб воно все відбувалося, і всі ці розмови, що немає грошей… Насправді вони є, але їх платять тільки тим, хто вимагає.

Як уникнути збільшення хабарництва серед лікарів, адже щоб отримати ліки, ті ж наркомани можуть прийти, домовитися з лікарем і отримати потрібний рецепт?

Микола Поліщук: Це непросто, але це можна побороти. Однією з форм боротьби з хабарництвом є введення сімейної медицини, тоді 90% звернень можна буде забезпечити через лікаря загальної і сімейної практики. Ми ще не готуємо лікаря загальної практики, треба розвивати групову сімейну практику – терапевт, гінеколог і педіатр. Лікар сімейної практики не просто надавач допомоги, він - управлінець збереження здоров’я сім’ї. Тоді буде існувати конкуренція, і вони будуть контролювати можливості хабарництва.

Хоча в Русі, а Україна була її центром, завжди брали і давали... Звісна річ, повністю нам не позбутися хабарництва, але забрати ліцензію практикуючого лікаря або аптеки, яка відпустила, – це найкращий метод.

Віктор Сердюк: Якщо людина буде приходити за рецептом до нормального лікаря, то навіть якщо вона заплатить йому гонорар, збереже колосальну кількість грошей - 50-60% від того, якби вона лікувалася інакше.

Інша справа, якщо вона прийде до поганого лікаря, і він, не поставивши діагноз, приписав одну таблетку, потім іншу, і т.д., тоді можна дійсно сформувати відповідну доказову базу для того, щоб якось вплинути на нього. Лікар буде знати це і не буде виписувати зайвого. В деяких країнах, де вводилися подібні речі (а такий елемент безладу був, наприклад, в Болгарії), приблизно на 20-30% зменшився виторг за ліки. Але якщо буде вводитися так, як попереднього разу, то ми побачимо ще один мертвий наказ.

Микола Поліщук: Сьогодні обіг медикаментів в Україні понад 2,5 мільярди доларів на рік. Тільки 15% закуповується за бюджетні кошти різних бюджетів, а 85% - за людські гроші. При цьому 40-50% медикаментів купуються тих, які непотрібні людям. Через це фармацевтичні компанії не будуть вітати це, тому що прибутки їх впадуть десь на 500-600 мільйонів доларів в рік, але люди будуть здоровіші і буде економія грошей.

Ми спілкувалися з лікарями державних установ, вони говорили про те, що на кожного пацієнта відводиться 15 хвилин. При цьому, якщо лікарі писатимуть латиною, може бути таке, що вони встановлюватимуть діагноз 3-5 хвилин, а 10 хвилин писатимуть його. Вам не здається, що намагання подолати одні проблеми, породить суперечності в дотичних галузях, зокрема, великі черги і зниження якості обслуговування пацієнта?

Віктор Сердюк: Цей наказ теж може стати мертвим у зв’язку з тим, що буде певний саботаж лікарів, які не знають латинської мови. Потрібно це проваджувати поетапно, почати з якихось груп препаратів. Наприклад, вивчіть, будь-ласка, 15 видів антибіотиків. Невже це так важко? Нехай ти будеш не 15 хвилин оглядати хворого, а 13, але ти випишеш один антибіотик і будеш знати, що він потрібен. Міністерство повинно відповідати, головний лікар повинен оптимізувати систему. Тут немає нічого страшного. Україна підписала зобов’язання перед Радою Європи про створення національного плану дій з безпеки пацієнтів, тобто певні рухи є. Потрібно запланувати, виділити кошти на роботу з лікарями, на друкування підручників, які вони вже забули.

Микола Поліщук: Я абсолютно не погоджуюсь. Це косметичні реформи, а реформи галузі повинні бути радикальними. Повинно бути чітко прописано, які медикаменти відпускаються без рецепту, все інше – за рецептом. В кожній аптеці повинен висіти, і я за цим слідкував, список наявних медикаментів, список ліків, які відпускаються без рецептів, все інше – за рецептом.

Основними саботажниками цього і всіх інших реформ в медицині будуть медики. В установах працюють на 0,1, 0,15, 0,25, 0,5 ставки, і ніхто не хоче йти на дільничного чи сімейного лікаря. 90% звернень можуть забезпечити сімейні лікарі, на який ляже основний тягар. І цю передову ланку треба забезпечити належним фінансуванням і всім іншим. Решта - вузькі спеціалісти будуть консультувати не просто хворого, якого направить сімейний лікар, а сімейного лікаря. І вони випишуть консультацію або сімейному лікарю, або вже медикаменти цьому хворому. Хай не говорять, що 15 хвилин… Ті, хто так говорять, або недоуки, або ледарі.

Ще питання з приводу введення латини. Чи не станемо ми експериментальними кроликами?

Микола Поліщук:Я не знав англійської, трохи німецьку, а їздив по іноземних клініках та спілкувався латиною, яку вчив ще в університеті.

Зрозуміло, що наші лікарі підучать її, згадають, але, наприклад, в Польщі – це повністю комп’ютеризована система, де не може бути будь-якої похибки. Знаючи почерки наших лікарів, часто російською та українською не можна розібрати, що вони пишуть. Може це треба запроваджувати з комп’ютеризацією всього процесу?

Микола Поліщук: Це відповідальність лікаря і все.

Чи є перелік ліків, які будуть продавати без рецептів?

Микола Поліщук: Думаю, що є. В 2005 році був Наказ №360 з таким переліком. В основі береться це, а що вони будуть змінювати? Я знаю, що за це питання відповідає дуже фаховий заступник міністра, тож, думаю, все буде зроблено.

Але з 1 грудня ліки будуть відпускатися за рецептами, як мені знати, йти до лікаря, щоб він мені виписав анальгін чи сумамед, чи їх і так можна придбати?

Віктор Сердюк: Анальгін – без рецепту, сумамед – за рецептом. Питання в тому й полягає, що перед тим, як з 1 грудня щось впроваджувати, у кожного повинен бути такий перелік. На це потрібно тратити гроші державного бюджету.

Микола Поліщук: Ви абсолютно не праві. Чому Міністерство має цим займатися? Воно направило перелік аптекам, які є прибутковими, нехай вивішують і люди читають. Це не агітація на вибори, щоб її кожному роздавати.

В п’ятницю у Міністерстві охорони здоров’я сказали, що нічого не міняється з 1 грудня. Безрецептурні ліки як купували, так і будуть купувати… Що ми обговорюємо?

Микола Поліщук: Вірно, безрецептурні ліки як купували, так і будуть купувати. Вводиться перелік рецептурних. Ще у 2005 році вийшла книжка, де вказано, які препарати є рецептурними, а які – ні. До відома аптек та практикуючих лікарів все це доведено. Для чого вам все це знати?

Віктор Сердюк: Дійсно, нічого не змінилося. Ще в 2005 році Микола Єфремович трішки змінив це, але його наказ, призупинений на місяць, лишився таким на п’ять років. Тепер просто з’явилось певне бажання впровадити в дію. Питання – як це робити?

Микола Поліщук: Ми обговорюємо те, що з 1 грудня Міністерство охорони здоров’я вводить обов’язковий рецептурний відпуск медикаментів.

Так буде вводитися перелік ліків безрецептурний чи рецептурний?

Микола Поліщук: А це ви в МОЗ запитайте.

Віктор Сердюк: Справа в тому, що на кожній упаковці, на кожній інструкції лікарського засобу написано «відпускається за рецептом» або «без». Якщо ви купуєте ліки і вам продають з поміткою «відпускається за рецептом», якого у вас немає, то ви можете взяти чек, зафіксувати це і подзвонити куди треба. Три таких порушення – і треба позбавляти ліцензії.

Сьогодні в Україні з міжнародними організаціями підписуються документи щодо контролю якості за ліками. Як ви оцінюєте такий контроль в Україні?

Віктор Сердюк: Така угода вже підписана. Давно було визнано, що в Україні система контролю якості – одна з найкращих на території СНД. Такою вона і лишилася.

Оскільки в нашій країні немає рецептів, відповідних відшкодувань, дуже важко спрогнозувати, що сфальсифікувати. Хіба що коли з’являється реклама. Насправді, кількість ліків, які є неякісними, досить низька.

Моменти з контролем якості більше пов’язані з розхлябаністю деяких фармацевтичних компаній, які дозволяють собі переписувати інструкції чи міняти шрифти і кольори на коробках. Це теж потрібно унормувати.

Потрібно відпрацювати питання контролю закупівель, щоб не тільки Держлікінспекція могла це робити.

Микола Поліщук: Була постанова Кабміну, яка мала набрати чинності з листопада 2005 року, про якість медичних ліків та засобів. Коли я почав працювати в Міністерстві, не було жодної лабораторії біоеквівалентності, біодоступності. До кінця 2005 року їх було вже п’ять, так і лишилось досі. Вони не розвиваються, не працюють, тому що до них не направляють ліки. Суть тієї постанови була в тому, щоб, по-перше, заборонити ввезення на територію України будь-яких медикаментів, які не відповідають GMP (належній виробничій практиці). По-друге, вона передбачала протягом трьох років наші фармацевтичні заводи перевести на систему GMP. По-третє, вона передбачала, що з кожної партії, яка ввозиться, вибірково беруться препарати і направляються в лабораторію на контроль якості та відповідності. Ця постанова не діє і до сьогодні.

Віктор Сердюк: З приводу рецептів все абсолютно правильно. Наприклад, у нас є десять видів одного і того ж антибіотика. Як лікар може призначити чи фармацевт відпустити, якщо він не знає, це копія еквівалентна чи ні? Із тих десяти лише три чи п’ять мають докази того, що вони є точними копіями препарату. Це теж один із моментів, рецептурний відпуск потрібний, бо лікар та фармацевт буде вимагати від виробника ці підтвердження якості.

Микола Поліщук: О, нарешті Віктор Григорович погодився, що це потрібно.

Чи передбачаєте ви спекуляції у фармакологічній галузі?

Віктор Сердюк: Так.

Микола Поліщук: Але це буде хоч якесь наведення порядку, бо у нас завжди закони не виконувались.

Введення рецептурних форм відпуску медикаментів забезпечить: зменшення поширеності медикаментозної наркоманії, введе відповільність медика за виписаний рецепт, підвищить відповідальність пацієнта за своє здоров’я, бо він повинен прийти до лікаря, та контроль пацієнтом медика, а також контроль медиками якості медикаментів. Однозначно, взагалі треба заборонити рекламу рецептурних ліків, а відносно безрецептурних – дещо змінити.

Хто був ініціатором цього процесу?

Віктор Сердюк: У 2005-му ініціатором був Микола Поліщук, а зараз Зіновій Митник, який теж вважає, що це треба зробити.

Микола Поліщук: Весь час каменем спотикання був наказ №360, який я ввів, його призупинили, а після мене жоден міністр не хотів відновити.