Ізраїльський лікар про те, чи потрібні антибіотики і КТ під час пандемії

Озноб, температура, ломить все тіло, сльозяться очі. Прийшов коронавірус! Що робити? До сімейного лікаря не пробитися, ні по телефону, ні по вайберу, а під його кабінетом в поліклініці – натовп хворих з кашлем, які на додачу до Covid-19 можуть нагородити ще й грипом або аденовірусом. Наслідки такої «вибухової суміші» можуть бути катастрофічними. Ти часом у лікарнях місць вже не вистачає...

Більшості коронавірусних хворих доведеться лікуватися вдома, але бажано це робити під контролем лікаря, якщо не наживо, то хоча б... по вайберу. Однак в такому лікуванні багато підводних каменів, про які хворі зобов'язані знати, щоб уберегти себе від важких наслідків при неправильно вибраному алгоритмі порятунку. Наприклад, більшість лікарів призначають антибіотики при вірусному ураженні легень у хворих Covid-19, проте останнім часом ряд відомих медиків висловились категорично проти цього.

«У легенях може виникнути вірусне запалення. Воно не лікується антибіотиком, тому що антибіотики не діють на віруси... Профілактичне застосування антибіотика – це величезна дурість. А при вірусних інфекціях це в шість-дев'ять разів збільшує розвиток пневмонії бактеріальної... Це просто вбиває купу людей », – написаввідомий шоумен від медицини, автор багатьох популярних книг для батьків Євген Комаровський.

Чи лікують коронавірус антибіотиками в ЄС, США, Канаді та інших країнах? Щоб отримати відповідь на це та інші питання, «Главком» звернувся до відомого експерта в галузі доказової медицини, лікаря-реаніматолога з Ізраїлю Бориса Бриля. Його відповіді допоможуть розібратися, як хворому діяти при виявленні коронавірусу, а лікарям, як призначити правильне лікування.

Слід також не забувати: думка цього фахівця важлива ще й тому, що Ізраїль домігся найменшої в світі смертності від Covid-19 – приблизно 0,7%. Це в рази менше, ніж в Україні. За даними головного санітарного лікаря, заступника міністра охорони здоров'я Віктора Ляшка, в Україні смертність від Covid-19 становить 2%. Але, з огляду на те, що величезна кількість хворих в глибинці кинуті напризволяще, схоже, цей показник буде рости.

Пане лікарю, якщо людина заразилася коронавірусом, скільки триває інкубаційний період? На який день проявиться симптоматика і чому на 8-10 день настає різке погіршення стану?

Середній інкубаційний період – п'ять днів. Середній прояв симптоматики – 11 днів. Принцип Covid-19 дуже схожий на перебіг аутоімунного захворювання (коли антитіла сприймають власні органи за чужорідні і починають їх знищувати – «Главком»). Коли в організму з'являється якийсь агент, крім аутоімунного захворювання, виникають ще й тромбози дрібних судин – ця симптоматика поступово наростає. І, як будь-яке аутоімунне захворювання, воно не вискакує раптом в один день, а наростає поступово кілька днів, тому і настає погіршення десь на восьмий день захворювання.

Чи у кожного інфікованого Covid-19 виникає тромбоз?

У кожного симптоматично інфікованого пацієнта відбувається ураження легень, а також утворюються дрібні тромбози в судинах – у когось більше, а у когось менше.

«Не соромтеся ставити питання лікарю, просто треба культурно це робити»

Пандемія набирає обертів, місць в лікарнях в Україні вже не вистачає. Тому більшості інфікованих доводиться лікуватися вдома, в кращому випадку під контролем лікаря, не завжди сімейного, частіше по вайберу, за порадою знайомих. На першому етапі хвороби, що, крім рясного пиття, вітамінів С і Д, повинен вживати хворий, щоб попередити важкий розвиток?

На жаль, лікуватися за порадами – це не дуже добре, точніше, навіть зовсім недобре. Справа в тому, що в країнах пострадянського простору мало людей знають правильний протокол лікування. Особливо поліклінічні лікарі: вони до цих пір дають арбідоли або ще якісь противірусні препарати неясного характеру і взагалі бездоказові, тому що не пройшли випробування. Тому варто було б задуматися, до кого звертаєшся, людина не повинна впадати в паніку, а якщо їй щось призначили, потрібно перевірити інформацію.

Зараз всюди в світі є доступ до міжнародних протоколів лікування. Лікаря треба запитати, на підставі якого протоколу він призначив препарат. Якщо ми говоримо про Covid-19, там є кілька речей, які потрібно знати: лікар не повинен призначати антибіотики профілактично – їх ніхто не призначає (не призначають в країнах ЄС, США, Ізраїлі та ін. – «Главком»). Якщо люди будуть це знати, то завжди треба питати лікаря: на якій підставі ви даєте антибіотики?

І якщо почуєте у відповідь «у вас пневмонія», тоді треба завжди запитувати: яка пневмонія – вірусна чи бактеріальна? (Антибіотики призначають тільки для лікування бактеріальної пневмонії, а вірусну пневмонію вони не лікують – «Главком»).

Якщо вам скажуть, що бактеріальна, тоді запитаєте, «як можна дізнатися, що у мене не вірусна, а бактеріальна?». Якщо за результатами загального аналізу крові будуть в нормі лейкоцити і прокальцитонін (різко підвищується при важких бактеріальних інфекціях – «Главком»), то це не бактеріальна пневмонія.

А якщо кров не взяли, то вам лікар може сказати, що чує хрипи. Але і на це існує певна відповідь: «А хрипи є і при вірусній пневмонії. І антибіотикотерапія не є терапією вірусної пневмонії».

Уже всі стають розумні і знають, що в принципі при Covid-19 виникає не пневмонія, а ураження легень. І не всі ураження легень лікуються антибіотиками. Тому не соромтеся ставити питання лікарю, треба просто культурно це робити.

Часто лікарі рекомендують противірусні препарати, наприклад, фавіпіравір, який не пройшов жодного дослідження, але зараз він дуже поширений. Потрібно знати, що дослідження не підтвердили його ефективність. (Оновлений 11 листопада протокол лікування МОЗ пропонує призначати фавіпіравір в перші п’ять днів появи перших симптомів захворювання Covid-19 тривалістю 5-14 днів – «Главком»).

Ніяких противірусних препаратів просто не існує – люди це повинні знати. І якщо лікар призначить, то завжди можна запитати: чому ви мені це призначаєте? Противірусний препарат не підходить з тієї причини, що немає доказової бази його ефективності, а досвід лікаря - це не доказ.

Раз ми вже заговорили про пневмонії, наведу такий приклад. Багато користувачів в Фейсбуці повідомляють, що деякі лікарі спочатку відправляють на аналізи, а деякі і без аналізів відразу призначають антибіотикотерапію (іноді одночасно 2-3 сильнодіючих препаратів). Але найчастіше призначають загальний розгорнутий аналіз крові, С-реактивний білок, феритин, Д-дімер. І якщо аналіз покаже дуже високий С-реактивний білок, лікарі вважають, що цілком можливо, що там немає бактеріальної пневмонії, але є якийсь інший запальний процес, тому призначають антибіотики.

Це неправильно, тому що С-реактивний білок може підвищуватися при багатьох ситуаціях і неправильно його пов'язувати з бактеріальною інфекцією – нічого спільного з нею він не має, тобто це не специфічна ознака. Для визначення бактеріальної пневмонії існує чітка підстава – підвищені лейкоцитоз і прокальцитонін.

Якщо лейкоцити в розширеному аналізі крові в нормі, тоді не треба призначати антибіотики?

Не треба. Хочу сказати, що при Covid-19 дуже рідко приєднується бактеріальна пневмонія - всього лише у близько 7% пацієнтів. Час від часу цей показник може трохи змінюватися.

Борис Бриль: Від неправильних підходів до лікування можна померти швидше, ніж від самого вірусу. В Ізраїлі показник смертності від Covid-19 один з найнижчих у світі – всього лише 0,64%

«Немає сенсу всіх відправляти на КТ»

Чи потрібно відразу бігти і робити ПЛР-тести (для багатьох в Україні вони недоступні і за ціною, і просто фізично їх не роблять у багатьох містечках і селах)? До того ж наші тести фіксують до 20% помилково-позитивних результатів, тоді як в Ізраїлі – 0,01%?

Так. Завжди потрібно робити ПЛР-тести, але треба намагатися знайти нормальну лабораторію, де використовують якісні тести.

Організм людини реагує на присутність коронавірусу різким сплеском імунної системи. Через це уражаються всі органи: печінка, нирки, дрібні і великі кровоносні судини, легені і т.д. Які аналізи крові повинен терміново призначити лікар для виявлення таких уражень і чи повинні результати стати базою для призначення лікування?

Аналізи – це розгорнутий біохімічний аналіз крові, Д-дімер, С-реактивний білок, ШОЕ і прокальцітонін, біохімічний аналіз крові, який включає ниркові і печінкові проби, ліпідний профіль, електроліти. Поліклінічний лікар не може призначати такі аналізи як інтерлейкін (медіатор запалення та імунітету - «Главком») і в цьому немає сенсу.

Але основою для призначення лікування є симптоматика хворого, в плані тяжкості його захворювання.

Цитую вас: «від неправильних підходів до лікування можна померти швидше, ніж від самого вірусу». Як за результатами аналізу крові лікар має визначити, яке лікування призначити?

За результатами аналізу крові можна тільки подивитися, чи потрібно давати антибіотики чи ні і ще зробити якісь коригування. Терапія залежить від тяжкості хворого, ця градація включає в себе: сатурацію, кількість подихів, гемодинамичну стабільність (тиск, пульс), стан свідомості.

В Україні навіть при легкому Covid-19 лікарі часто наполягають на комп'ютерній томографії або рентгені, а потім через виявлення «матового скла» призначають антибіотики. Які показники крові повинні зашкалювати, якщо до ураження легень або інших органів додалася, наприклад, бактеріальна пневмонія і тоді вже без антибіотиків дійсно ніяк?

Коли за результатами аналізу крові високі показники лейкоцитів і прокальцитоніну, тоді це бактеріальна пневмонія. А якщо ми говоримо про комп'ютерну томографію, то немає сенсу всіх туди відправляти, так як це неспецифічний показник при Covid-19. В описі знімка є вираз «матове скло». Воно є ознакою багатьох захворювань і немає ніякого сенсу пов'язувати це з підтвердженим коронавірусів. Лікування потрібно обґрунтовувати на клініці пацієнта.

Ви часто буваєте в Україні, консультуєте київські лкарні, зустрічаєтеся з вченими-медиками.

Я буваю в Києві, зараз не так часто. Ми спілкуємося з медиками київських лікарень №3 і №4, з пані Валентиною Гінзбург (директор департаменту охорони здоров'я КМДА - «Главком»), і з багатьма лікарями зі Львова. Зустрічаємося з Національним медичним університетом з приводу проведених досліджень, ділимося досвідом. На жаль, не всі лікарні з таким же підходом до вивчення лікування Covid-19. А це в реальності люди, які рухають на своїх плечах машину медицини в сторону світової, їм реально важко. Виконувач обов'язків ректора університету Юрій Леонідович Кучин, лікар світового рівня намагається зробити освіту, яка б відповідала  світовому рівню.

Ви спілкуєтеся з нашими лікарями, вченими, але чомусь корисна інформація не доходить до більшості медиків. Чому багато лікарів лікують з точністю до навпаки від того, що радите ви?

Це не я раджу, як лікувати. Це радять міжнародні протоколи, які є у відкритому доступі – це CDC, Up To Date, університет Джонса Хопкінса, клініка Массачусетса. Це серйозні джерела інформації. А якби лікарі, не дай Бог, почали лікувати за моїми  порадами або за порадами окремого лікаря, тоді порадника треба садити в тюрму, бо все потрібно підтверджувати дослідженнями.

Тому завжди треба питати лікаря про протоколи. І є лікарні, які прислухаються, використовують ці протоколи. Але їх, на жаль, меншість. Мракобісся поки що процвітає.

Але ще ж потрібно зрозуміти, що протокол МОЗ передбачає лікування антибіотиками, тому лікарі не можуть йти проти МОЗ (11 листопада на сайті МОЗ розмістили оновлений протокол).

Дуже важливо, щоб українські лікарі, які працюють з хворими Covid-19, читали дослідження, наприклад, тієї ж американської Асоціації інфекційних хвороб –  CDC або іншу світову літературу. Вони зобов'язані читати першоджерела англійською. Або треба призначити якогось відповідального в кожному шпиталі або в кожному регіоні. Цей відповідальний читатиме світові дослідження, перекладати їх з англійської (можна в перекладачі Google) і потім розповідати про ці дослідження. Можна раз в тиждень всім збиратися, запросити 100 лікарів і розповідати їм про нововведення. Це не проблема.

У провідній київській Олександрівській лікарні палати переповнені, при цьому кожен хворий там цілодобово перебуває в масці при закупорених вікнах. Чи потрібно бути їм в масці постійно, чи можуть пацієнти заражати один одного новими штамами через те, що вірус постійно мутує?

Ні. Ніякого сенсу немає в тому, щоб люди в ковідному відділенні ходили в масках ... Може, це так знущаються?

Деякі хворі звідти відразу ж тікають.

Не хочеться коментувати ситуацію в Олександрівській лікарні. З одного боку, в цю лікарню спочатку поклали основну масу хворих, а вже потім набагато більше - до 3-ї, 4-ї та інших лікарень Києва. Зараз Олександрівська лікарня має славу як «блатна лікарня».

Лікарі при призначенні лікування Covid-19 часто застосовують противірусні препарати. Ви стверджуєте, що це – лохотрон для заробляння грошей, але в той же час погоджуєтеся, що є тільки один ефективний противірусний препарат, його приймав Дональд Трамп – це Ремдесівір. В оновленому протоколі МОЗ України теж є ці ліки. Чи застосовують його в Ізраїлі і які результати?

Так, його застосовують в Ізраїлі. Результати лікування поки що не розходяться з результатами, про які йде мова в літературі, опублікованій в CDC (cdc.gov) і в Лансет (thelancet.com). Це єдиний противірусний препарат, який поки що довів свою ефективність з Covid-19. Всі інші не довели в принципі свою ефективність, і при Covid-19 зокрема. Наприклад, є такий препарат таміфлю, він ефективний в певному відсотку випадків при грипі, але абсолютно не ефективний при Covid-19. Його застосування абсолютно марно.  Тому я і називаю лохотроном призначення противірусних препаратів.

«Лікарі повинні ставити печатку на призначеннях, тоді з'явиться страх, що можуть посадити...»

В Ізраїлі показник смертності від Covid-19 один з найнижчих у світі – до 0,7%. Як цього вдалося досягти, і що б ви порадили Україні для зниження смертності?

Показник смертності часто коливається – зараз вже є країни, де цей відсоток приблизно такий же, як і в Ізраїлі, – Японія, Південна Корея, Сингапур і ще кілька. В Ізраїлі, в принципі, дуже ефективна медична система і дуже високий рівень лікарів – один з найвищих у світі.

Більшість людей в Ізраїлі не так дотримуються здорового способу життя, як в Японії, і тому не такі здорові до дуже похилого віку. Але завдяки ефективності медичної системи та рівню лікарів ми, в принципі, маємо те, що маємо.

Коли цього можна досягти в Україні? Ось зараз в.о. ректора Національного медичного університету Юрій Кучин намагається впровадити систему навчання, схожу на американську, англійську. Щоб студенти навчалися за нормальною  літературою, вивчали нормальні медичні дослідження. Звичайно, буде важко поламати старий менталітет, але він це робить.

Всі лікарі, роблячи призначення хворим, обов'язково повинні ставити печатку – лікар повинен відповідати за своє призначення. Якщо лікар почне відповідати, з'явиться страх, що можуть посадити до в'язниці... Тому лікар почне читати медичні дослідження, літературу і не буде лікувати відсебеньками, а керуватиметься чіткими дослідженнями. Тому що, якщо в дослідженнях написано, до тебе вже підкопатися не можна. А якщо в призначенні відсебеньки, то таких лікарів треба садити в тюрму.

Для зниження імунної відповіді у хворого коронавірусом в Україні активно застосовують дексаметазон. Оскільки для багатьох лікарні вже недоступні, навіть у столиці швидкі приїжджають через 5-6 годин після виклику, а в селах – просто катастрофа. Вихід один: рятувати хворого на дому. Що робити, коли температуру біля 40 градусі виходить збити жарознижувальними на дуже короткий час?

Як лікувати людину в домашніх умовах? Чесно скажу: ніяк. Лікар не може щось зробити, він повинен везти важкого хворого куди належить – у лікарню. Вдома таку людину ти не маєш права лікувати.

Багато вже не розраховує ні на лікування в лікарні, ні на сімейного лікаря. Тому звертаються до тих, хто одужав, з проханням розповісти, що і як робити, якщо піднялася температура до 37,2 і ломить тіло.

Це ж насправді катастрофа. Мене теж у багатьох місцях часто запитують: чому ви не називаєте протокол лікування. Відповідаю: я не маю права цього робити, тому що я вас не бачу, не чую, я не можу вам дати протокол лікування – це злочин насправді.

Щоб уберегти хворого від смерті через тромбоз, що формується при Covid-19, лікар повинен призначати антикоагулянти для розрідження крові. За яких показників аналізу крові на Д-дімер, або за яких тромбоцитів в загальному аналізі крові потрібно призначати антикоагулянти?

Антикоагулянти ми призначаємо в разі, якщо людина в середньому ступені тяжкості. Це означає, що у нього є порушення сатурації, порушення дихання. А ми не орієнтуємося за аналізами крові.

Що потрібно робити, якщо у хворого сатурація впала до 90%, чи можна швидко дома зупинити подальше падіння шляхом гасіння аутоімунної реакції організму на Covid-19 за допомогою дексаметазону або іншого препарату з цього ряду?

Я б не рекомендував так робити вдома, тому що може статися катастрофа. При введенні дексаметазону людина піддається певним ризикам. При зниженні сатурації хворому потрібна шпиталізація, тому що може бути гіпоксія, ішемія і тд.

Коли людина перестає бути заразною, тобто у неї вже немає вірусу і вона здорова? Чи обов'язково робити заключний ПЛР-тест, враховуючи, що його вартість – це, наприклад, майже половина української пенсії?

Звичайно, завжди рекомендовано робити ПЛР-тести. Я розумію вашу катастрофічну економічну ситуацію, розумію, як живе основна маса українців. Якщо немає тесту, то після останнього симптому має пройти 10 днів. Тобто, через 10 днів після того, як немає температури, кашлю, ви вже не заразні.

Як потрібно поводитися після хвороби, коли ще може з'являтися температура, боліти спина, серце, сильна слабкість. Або коли через лікування сильнодіючими антибіотиками загинула мікрофлора ротової порожнини, кишечника, нанесені удари по печінці?

Треба займатися спортом і вести здоровий спосіб життя. Коли ви почали ходити, рухатися, у вас по-іншому пішов обмін речовин, це обов'язково треба робити. Треба помірно збільшувати навантаження, а потім кожен день ходити не менше 5 км.

Чи потрібна реабілітація після Covid-19, можливо, потрібно пройти обстеження на виявлення пошкоджень різних органів?

Думаю, поки що неможливо виявити ураження всіх органів. Треба дивитися на  симптоматику: якщо людина відчуває себе нормально, не треба її лікувати, а то можемо залікувати.

Борис Бриль

«Потрібно запровадити відповідальність політиків за висловлювання про медицину»

Як ви оцінюєте, чи потрібно буде робити щеплення від Covid-19 і як часто, враховуючи, що вірус мутує, а антитіла живуть всього лише 3-4 місяці?

Поки нема про що говорити – щеплення немає, а говорити про те, чого немає, вважаю непрофесійним. Загадувати не хочу.

Як ви оцінюєте якість російської вакцини, яку деякі одіозні політики вперто проштовхують в Україну?

Поки що російського щеплення немає, ведуться дослідження, тому говорити нема про що. Як можна придбати те, чого немає? Політики – вони на те й політики, щоб говорити. Просто я вважаю, що політики не мають права щось говорити про медицину, тому що вводять в оману людей, не розуміючи, про що говорять. Треба ввести відповідальність за такі висловлювання.

А всім іншим треба не курити, не пити, вести здоровий спосіб життя, обов'язково займатися спортом, не панікувати, слідувати рекомендаціям і все буде добре.

Наталка Прудка, «Главком»