Професор Сергій Гичка: У Києві не проведено жодного розтину тіла з Covid-19

Два місяці тому ВООЗ оголосила пандемію Covid-19. В Україні за цей час померло 456 громадян. У порівнянні із США, Росією, Китаєм чи Італією – це небагато. Українські лікарі і чиновники в один голос кажуть про правильність завчасно оголошеного карантину. Але є й підстави для тривоги: кількість нових випадків, у тому числі і летальних, не спадає.  

Для дослідження нової хвороби, швидкої розробки вакцини і ліків фахівці у всьому світі проводять патологоанатомічні розтини померлих, інфікованих коронавірусом. Але не в Україні. У нас це радше одиничні випадки і їх недостатньо для повноцінної роботи з вивчення Covid-19, нарікають медики. Такі дослідження проводили лише у деяких областях Західної України, де спостерігаються найбільші спалахи хвороби.

Характерно, що за весь час епідемії навіть у столиці не було жодного патологоанатомічного дослідження тіла з Covid-19. Основних причин такої ситуації дві: відмова найближчих родичів від патолого-медичного розтину і жахливий стан української патологоанатомічної служби. У вітчизняних патологоанатомів досі немає чітких рекомендацій про проведення розтину осіб, які померли від Covid-19. Ще у березні Центр громадського здоров’я звернувся до МОЗ, аби відомство затвердило їх. Але віз і нині там.

Між тим, навіть якщо допустити, що МОЗ ухвалив би такі рекомендації, не факт, що кількість розтинів суттєво би зросла. «99,9% секційних залів в Україні, по-інакшому сказати, моргів, не готові до проведення розтину в особливо небезпечних умовах, зокрема при епідемії небезпечних респіраторних захворювань», - пояснює в коментарі «Главкому» один із лікарів-патологоанатомів столичного регіону. Він уточнює: засобів індивідуального захисту нині вдосталь, а от приміщення, де має проводитися розтин, для цього не пристосовані. Зокрема, у багатьох залах відсутня вентиляція взагалі.

Чому навіть у столиці не проводяться патологоанатомічні дослідження померлих з коронавірусною хворобою, чому пневмонія – не обов’язково супутник Covid-19 і наскільки статистика померлих від коронавірусу, про яку звітує МОЗ, відповідає реальності? На ці та інші питання «Главком» шукав відповіді у розмові з професором Сергієм Гичкою, завідувачем кафедри патологічної анатомії №2 Медуніверситету імені Богомольця, президентом ГО «Асоціація патологоанатомів України».

«Не зовсім зрозуміло, як формується українська статистика Covid-19»

Кожного дня українці чують свіжу статистику інфікованих і померлих від коронавірусу. Але чи можна стверджувати, що усі ці смерті були спричинені саме Covid-19, адже відомо, що багато хворих страждали на і інші хронічні захворювання?

По-різному. Якась частина помирає безпосередньо від Covid-19 та його ускладнень;  в частині випадків – безпосередньою причиною смерті є інше захворювання. В чинному законодавстві структура патологоанатомічного діагнозу включає такі поняття як основне захворювання, його ускладнення і супутні захворювання. Основним захворюванням вважається те, яке саме по собі або через безпосередні його ускладнення призводить до смерті. Тому якщо у пацієнта виявлений коронавірус і розвинулись характерні для Covid-19 ураження, перш за все легень, які призвели до смерті, то це смерть від Covid-19. Є і інші ситуації. Наприклад, людина має позитивний тест, але в неї ще не розвинулась хвороба Covid-19 або вона мала легкий перебіг. Незважаючи на це людина померла, але це стається  з іншої причини (гостре порушення мозкового кровообігу, гострий інфаркт міокарда, хронічна ішемічна хвороба серця, важке онкологічне захворювання тощо).

Без патологоанатомічного дослідження складно сказати, від чого саме померли люди. Досліджень, розтинів (в Україні) недостатньо, аби чітко дати відповідь на це запитання. На даний момент не зовсім зрозуміло, яким чином формується українська статистика щодо Covid-19 – збірно чи диференційовано. Ймовірно того, у кого виявили Covid-19, відносять до померлих від цього коронавірусу. Водночас, варто зважати на те, що не тільки Covid-19 може бути безпосередньою причиною смерті. Людина ж хворіла упродовж тривалого часу хронічною хворобою і померла внаслідок цього, а не тому, що в неї виявили ще й коронавірус.

Чому не у всіх випадках роблять патологоанатомічний розтин? Що є підставою для проведення розтину інфікованої людини?

Рідко роблять (розтини). Вони залежать від рішення різних ланок управлінської вертикалі системи охорони здоров’я, волевиявлення покійного, заяви близьких родичів, наявності умов для проведення розтинів, забезпечення патологоанатомічного відділення засобами захисту. Законом України передбачено, що за наявністю письмової заяви близьких родичів або задокументованого волевиявлення покійного і відсутності підозри на насильницьку смерть, виходячи з релігійних та інших поважних мотивів, патологоанатомічний розтин може не проводитися. Якщо керівники не дають дозволу на проведення розтинів, то їх не проводять. Наскільки я знаю, в Україні в деяких регіонах проводиться розтин, а в деяких – ні.

То чи є чіткі критерії, в яких випадках розтини не проводиться?

Чітких таких немає. У рекомендаціях ВООЗ немає вказівки, щоби не проводити розтини. Рішення їх не проводити зумовлене бажанням вберегти медиків від інфікування. Це ще один якийсь додатковий фактор непоширення небезпечного вірусу.

У яких містах вже проводили розтини хворих на Covid-19?

Знаю, що в окремих областях на заході України проводились. Не всі, мабуть, випадки, але проводять. Думаю, що це відносно невеликий відсоток з тих, хто хворів на Covid-19.

«Covid-19 не завжди викликає пневмонію»

Іноземні ЗМІ пишуть про досвід медиків, які досліджують померлих з діагнозом Covid-19. На альвеолах померлих виявляють щільну, порожнисту рідину на набряклих легенях. Що виявляють у померлих українські фахівці?

Приблизно те, про що ви кажете. Є так звані гіалінові мембрани. Це структури, які складаються із білків, фібрину, і утворюються при виході із крові компонентів плазми в альвеоли (це безпосередньо та частина легень, де відбувається обмін кисню між повітрям, яке вдихається, і кров’ю). Білки утворюють такі мембрани на поверхні альвеол, які потім перешкоджають дифузії газів. Такі зміни видно під мікроскопом, а в просвіті альвеол виявляються також значна кількість злущених альвеолярних клітин та компоненти крові.

Фахівці виявляють також тромбоемболічний синдром. Але наскільки це взаємозалежні речі з Covid-19?

Не завжди взаємозалежні. За даними, які публікувалися у квітні, у третини хворих з важким перебігом Covid-19 виявлявся тромбоемболічний синдром. Але, підкреслю, це далеко не у всіх. У важких хворих, які лікуються від інших хвороб, такий синдромом також частіше зустрічається. В принципі, тромбоемболічний синдром супроводжує будь-які важкі стани, в тому числі і Covid-19.

Чи траплялися в українській практиці хворі на коронавірусну хворобу, у яких не було запалення легень?

Covid-19 не обов’язково викликає класичне запалення легень, якщо бути точним. Коронавірусна інфекція частіше викликає пневмонію у поєднанні з іншою інфекцією. Аби розвинулась пневмонія потрібно, аби на вірусне ураження легень розвинулась запальна реакція, що не завжди відбувається. Часто спостерігаємо поєднання: гострий респіраторний дистрес-синдром і пневмонія. Тобто говорити, що для Covid-19 стовідсотково характерна пневмонія – не зовсім правильно. Для важких форм Covid-19 більше характерний гострий важкий респіраторний дистрес-синдром, а пневмонія може бути, а може і не бути.

І пневмонія і дистрес-синдром є ураженням легень. У чому ключова відмінність і що небезпечніше?

Пневмонія є проявом запальної реакції організму у відповідь на пошкодження легень присутньою інфекцією. Тому для розвитку пневмонії інфекція має проникнути в респіраторні зони легень, викликати там пошкодження тканин і супроводжуватись інфільтрацією тканин запальними клітинами. Частіше класична пневмонія при вірусних інфекціях розвивається у випадку приєднання додаткової інфекції. У випадку Covid-19 на перший план при важкому перебігу часто виступає гостре альвеолярне ураження легень, тобто гострий респіраторний дистрес-синдром. При цьому ураження легень дифузне, супроводжується масованим злущенням альвеолярних клітин в просвіти альвеол і формуванням так званих гіалінових мембран. Запальна інфільтрація тканин при цьому не виражена попри значне пошкодження. Тому ураження при Covid-19 не є пневмонією у класичному розумінні.

«Легені при грипі вдавлені у ребра, а за Covid-19 можуть бути зменшені в об’ємі»

Яка різниця між тими, хто помирає від грипу і тими, хто помер від Covid-19, як виглядають легені таких людей?

Макроскопічно це видно. Легені при грипі збільшені в об’ємі і навіть вдавлені у ребра, а при Covid-19 вони можуть бути зменшеними в об’ємі. Тобто вони ніби спадають через брак надходження повітря. При грипі йде ураження не тільки альвеол, але й у значній мірі судин, і виникає геморагічний набряк та геморагічне запалення, якщо захворювання триває певний час. Ці ускладнення розвиваються частіше на 6-8 день перебігу хвороби. При Covid-19 на перше місце виступає гостре альвеолярне ураження, тобто гострий респіраторний дистрес-синдром. Все, що ми бачимо візуально, має бути підтверджено ПЛР-тестуванням.

Чи є приклади виявлення коронавірусу в інших органах, не тільки в легенях?

Це ще в процесі дослідження, оскільки досить мало розтинів проведено в світі, мова не тільки про Україну. Наше законодавство каже про те, що розтин можна проводити, якщо нема заперечення родичів чи заборони з боку покійного. А в Європі чи в США навпаки, розтин можна проводити тільки при заяві родичів, які самі про це заявляють. Така от різниця. Саме тому розтинів в світі мало.

Зараз іде процес, коли ми не знаємо повністю патогенез. Так, на початку пандемії китайські фахівці публікували інформацію, що вони знаходили коронавірус у трахеї, у верхніх дихальних шляхах, а у легенях не знаходили, хоча це може бути помилкою. Потім з’явилися публікації американців, що вони і в легенях виявляли. Але чи уражає вірус інші органи, навіть якщо він там перебуває, поки достеменно невідомо, публікацій мало. Одні говорять, що міокард не уражається, інші заперечують це. Говорять також, що вірус виявляється у кишечнику, яєчках у чоловіків, головному мозку. Але чи є присутність вірусу в цих органах причиною їх ураження – питання. Якщо в людини була ішемічна хвороба серця чи цереброваскулярні хвороби ще до захворювання на Covid-19 і судини вже звужені, то, звичайно, гіпоксія погіршить стан цих хронічних хвороб. Така комбінація може бути причиною погіршення стану і може призвести до смерті.

«В Україні показання для розтинів визначені не чітко»

Чи варто змінити законодавство, аби лікарі-патологоанатоми могли проводити дослідження тіл померлих від Covid-19?

У законодавстві немає заборони на проведення розтинів і досліджень тіл померлих з Covid-19. У цьому аспекті наші закони набагато лояльніші, ніж у США чи Європі. Але не патологоанатоми вирішують, проводити розтин чи ні. Це вирішують керівники різних ланок управління системою охорони здоров’я в кожному окрему регіоні. На карті стаціонарного хворого ставиться віза про те, проводити розтин чи ні. Патологоанатом — виконавець, тому це не нам вирішувати. Якщо і треба щось змінювати в цій системі, то це чіткіше окреслити розуміння того, коли такі дослідження потрібні.

Поясніть, яка інформація, отримана за допомогою розтину, може бути корисною лікарям, які лікують пацієнтів з Covid-19?

Розтин дозволяє оцінити перебіг захворювання в цілому, взяти на аналіз зразки усіх органів, дослідити їх гістологічно, з’ясувати, в яких з них виявлений вірус, де він знаходиться, які органи вражає. Це все робиться посмертно за допомогою вже знайомого ПЛР-тестування. Патологоанатоми проводять також імуногістохімічні та інші дослідження. Завдяки дослідженням ми можемо сказати, чи уражені всі органи, чи лише їх частина, і яким чином вони уражені, які патологічні процеси розвиваються в цих органах. І що є врешті-решт безпосередньою причиною і механізмом смерті пацієнтів. Отримана інформація дозволятиме встановити причинно-наслідковий зв’язок захворювання; ті процеси, які констатуємо в організмі, ми можемо пов’язати між собою і це шлях до розкриття патогенезу, до розуміння захворювання, це є підґрунтям на шляху до оптимізації лікування хворих.

Кожен п’ятий інфікований в Україні – медик. Дуже часто це пояснюють тим, що багато з них не вміли користуватися засобами захисту, не дотримувалися правил. Чи згідні ви з цим?

Справа в організації. Лікарні слід ділити на зони: червоні, жовті і зелені. Вони мають бути чітко графічно позначені, відповідно за таких умов зрозуміло, де  можна працювати без особливого захисту, а де винятково у засобах індивідуального захисту. Крім того, постійно треба проводити тренінг персоналу.

Чи вистачає морозильних камер для зберігання тіл померлих?

Немає такої проблеми. Померлих скільки в Україні з коронавірусною інфекцією? Перша смерть була в березні, 2,5 місяці минуло відтоді, померло трохи більше 400 людей по всій Україні. Якщо поділити цю кількість на кількість днів, впродовж яких помирали люди від цієї інфекції, то на кожен день припадає таких небагато. Практично всі патологоанатомічні відділення і бюро є комунальними установами, тобто знаходяться у комунальній власності місцевих рад, які повинні подбати про їх матеріально-технічне забезпечення.

Агентство Associated Press опублікувало фотографії, на яких українські фахівці на Тернопільщині проводять розтин тіла на подвір’ї лікарні через відсутність системи вентиляції та води у лікарні. Така проблема характерна для моргів всієї країни?

У багатьох регіонах патологоанатомічні відділення чи бюро не мають достатнього технічного забезпечення приміщень для проведення патологоанатомічних розтинів тіл інфікованих померлих. Але є й відділення чи бюро, де такі умови існують. Це є питанням на майбутнє для покращення інфекційного контролю в системі охорони здоров’я.

«У Німеччині проводять найбільше розтинів померлих з коронавірусом»

Чи спілкуєтеся з європейськими колегами? Що вони розповідають про свій досвід роботи з Covid-19?

Розтинів проводять дуже мало. Я спілкуюся зі своїми колегами з Німеччини, от вони частіше проводять розтини у випадках Covid-19. Звичайно, із дотриманням захисту, як це прописано у правилах безпеки. Як і у нас, в них також є випадки, коли людина помирає від іншої патології, але в неї також встановили наявність коронавірусної інфекції. Наприклад, людина страждала цирозом печінки, у неї виникла кровотеча, вона померла від кровотечі, а паралельно ще в неї виявили позитивну реакцію на Covid-19. Хоча причина ж смерті у неї – не Covid-19.

Нині багато говорять про збільшення на 300% зарплати медикам, які надають допомогу коронавірусним хворим. А чи є надбавки для тих фахівців, які досліджують тіла померлих від коронавірусу, проводять розтин?

Чесно кажучи, я не володію такою інформацією. Припускаю, що там, де є випадки розтинів померлих з коронавірусною інфекцію, медична установа, де це проводиться, доплачує. Якщо в лікарні не було жодного випадку таких досліджень, то яка підстава для надання надбавки?