Пандемія коронавірусу: ми виявляємо заражених, а не заразних

Золотим стандартом діагностування в актуальній пандемії є генетичні тести ПЛР. Маємо поставити на інші тести: швидші, простіші і дешевші, переконує доктор Міна. Чому? Бо тести ПЛР дорогі, вимагають значного часу, складної логістики і спеціалізованого устаткування. Потрібен навчений персонал, який вміло візьме мазки, захистить їх від забруднення, треба добре обладнану лабораторію, де працюють навчені діагности. Це триває добу, дві, часом п'ять – надто довго, щоб вчасно прореагувати і стримати поширення вірусу. Ми вже знаємо, що коронавірус поширюється в основному під час короткого вікна: за день, за два до появи симптомів і до п'яти днів після цього.

Процедура проведення ПЛР-тесту настільки трудомістка, що не лишає шансів виявити заразних в цей короткий період заразливості. Навіть якщо ми потрапимо з тестом на сам початок вікна, все одно результат отримаємо занадто пізно. Пацієнт вже міг передати вірус далі.

Крім того, ПЛР-тести є... занадто точні. Більшість осіб, які отримують позитивний результат тесту, нікому не загрожують. Так, це не описка.

ЗАРАЖЕНІ, ЯКІ НІКОМУ НЕ ШКОДЯТЬ

Генетичні тести виявляють фраґменти генома коронавірусу. Досвід більш як пів року епідемії доводить, що генетичний матеріал вірусу можна виявити в організмі далеко після того, як вірус перестав бути активним, тобто припинив розмножуватися.

За результатами тесту досліджуваного треба ізолювати, хоч він часто вже ні для кого не несе загрози.

Часом такий «позитивний» досліджуваний ніколи і не створював загрози. Генетичні тести мають зазвичай такий високий рівень чутливості, що виявляють дуже низьке вірусне навантаження в організмі. Тому вони виловлюють людей, які дійсно заразилися коронавірусом, але швидко впоралися з ним і не мали настільки високої концентрації вірусу, щоб його поширювати назовні і заражати інших.

Про це свідчать надійні дані. New York Times повідомляє, що з даних, які отримали журналісти цієї газети, випливає, що навіть 90% тих, які отримали позитивний результат тесту в штатах Массачусетс, Невада чи в Нью-Йорку, мали дуже незначну концентрацію вірусу. Ризик, що вони заражали інших, був мінімальним.

«На мою думку, жоден з них не був заразним, жоден з них не мав бути ізольованим»— стверджує доктор Міна.

Які вірусні титри виявляють аналізи ПЛР?

 У ПЛР-тесті генетичний матеріал віруса, який є у відібраному мазку, подвоюється в кожному циклі. Що більше вірусів є в досліджуваному мазку, то менше циклів "подвоєння" потрібно, щоб їх виявити. Кількість циклів, при яких виявляється вірус  (позначається як "ct"  – від англ. cycle threshold), при  цьому вказує, якою була його первісна концентрація в зразку.

Не всі діагностичні лабораторії нотують параметр "ct" для досліджуваних зразків, але "New York Times" проглянув дані з цих центрів, які це роблять.

Виявляється, що, скажімо, в Массачусетсі від 85 до 90 відсотків тих, що в липні отримали позитивний результат ПЛР-тесту при "ct"= 40, при "ct"=30 мали би негативний результат.

Експерти, яких газета попросила прокоментувати, були здивовані таким результатом – тобто величезним відсотком позитивних тестів з дуже високим "ct", який вказує на те, що досліджувані мали лиш зникому концентрацію вірусу у відібраних мазках. Вони не становили небезпеки для інших.

ТЕСТУВАТИ ЧАСТО, А НЕ ТОЧНО

Тому в США все частіше говорять про зміну діагностичної догми, яка з початку епідемії наказує вистежувати буквально всіх, хто заразився і є носієм хоча би однієї копії вірусу.

Це мало сенс, поки була надія, що буквально всі до одного носії коронавірусу будуть вистежені і блоковані, перш ніж ця зараза розійдеться по цілому світу. Так стримано епідемію у Вухані, де вірус вперше атакував людей. Проте вже кілька місяців ми знаємо, що за межами Китаю це, як правило, нікому не вдавалося.

Багато епідеміологів вважають, що тепер треба змінити стратегію. Після того, як вірус вже поширився практично всюди, ми мусимо закидати сіті дуже широко, але зі значно більшими очками. Тільки на грубу рибу – тобто тих, у кого високе вірусне навантаження і вони поширюють вірус, заражаючи інших.

При цьому треба якомога частіше закидати ці сіті, виловлюючи з популяції таких заразних якнайшвидше, щоб вони не встигли поширити вірус.

"Нам потрібні швидкі тести, які дають результат відразу за кілька хвилин," –  каже доктор Міна. Вони мають бути настільки дешевими і простими, щоб їх можна було використовувати масово і всюди, де тільки можливо, і якомога частіше. Вдома, в лікарнях, офісах, школах, торгових центрах,  аеропортах і вокзалах.

Вони не мають бути надчутливими, але мусять бути дешевими, майже безкоштовними, максимум за кілька доларів, щоб ціна не була перешкодою їхньому поширенню.

«Може, не виловлять всіх, але виявлять найбільш заразних, тобто дозволять виловити так званих суперпоширювачів» – говорить доктор Міна. Як вирахувала команда професора Адама Кухарського з Лондонської школи гігієни та тропічної медицини, 80% інфікованих заразили щонайбільше 10% інфікуючих; суперпоширювачі і розпалювані ними вогнища епідемії відіграють вирішальну роль в нинішній пандемії.

Доктор Міна є співавтором недавньої публікації, в якій показано, що для контролю COVID-19 важливими є швидкодія і частота використання тестів, а не їхня чутливість. Навіть якщо через меншу чутливість тесту ми пропустимо когось в перший день, то – якщо ми будемо тестувати досить часто – ми виявимо його через кілька годин або наступного дня.

Доктор Міна каже, що скринінг за допомогою швидких тестів може тримати інфекцію на рівні, близькому до нуля.

АНТИГЕННІ ТЕСТИ – ЗОЛОТИЙ РЕСУРС?

Донедавна така стратегія – тестувати часто і швидко, хоч зовсім точно – була тільки теоретичною можливістю, бо на ринку не було швидких тестів. Тести на антитіла (так звані серологічні) не відповідали цій ролі, бо вони не виявляють активних інфекцій. Організм починає виробляти антитіла тільки через тиждень–другий з моменту зараження.

Але тепер з'явилися надійні антигенні тести, які виявляють фраґменти білків вірусу і технічно є подібними до смужкових тестів на вагітність. Вони так само прості і швидкі у використанні.

Спочатку їхня якість була скандальною, жоден з них не спромігся бути акцептованим регулюючими органами в США та Європі, оскільки їхню чутливість у лікарнях оцінювали на рівні 15-20% (тобто вони виявляли коронавірус у одного з п'яти-шести інфікованих).

Але минулого тижня агентство FDA США вже видало четверте «екстрене» погодження для швидкого антигенного тесту – цього разу фірмі Abbott. Тест має коштувати всього лиш 5 доларів, і президент Трамп відразу ж оголосив, що адміністрація США закупить 150 мільйонів таких тестів.

За інформацією фірми, тест має чутливість 97,1% і специфічність 98,5%. Це означає, що в середньому близько 3% заражених з тих, що тестуються, будуть помилково зараховані до здорових, а 1,5% здорових отримають неправильне вказання, що вони інфіковані.

Отже, не є цей тест досконалим, але, попри це, як переконують доктор Міна і багато епідеміологів, тести з такими параметрами можуть бути вже значно кориснішими.

Такий скринінг-тест елімінує з вулиць 97% заражених, пропустить 3%, але серед них не обов'язково будуть суперпоширювачі. Крім того, вони запевно потраплять в сіть при наступному швидкому тестуванні, бо ідея полягає в тому, щоб тести були на кожному кроці.

Тест також матиме 1,5% хибнопозитивних результатів. Але для цього теж знайдеться рада. Можна пройти повторний тест, який, наприклад, націлений на інший білок коронавірусу, і ймовірність подвійної помилки вже є значно меншою. У будь-якому випадку, у неправильно діагностованих пацієнтів не буде симптомів, тому вони будуть швидко звільнені від ізоляції, і точно звільнить їх від підозр генетичний ПЛР-тест, який все ще має використовуватися в лікарнях чи будинках престарілих, де ми не можемо дозволити собі помилку.

Може, варто вкласти такі кошти і змінити стратегію діагностування заражень SARS-CoV- 2?

Piotr Cieśliński
Wykrywamy nosicieli, a nie roznosicieli wirusa?
Gazeta Wyborcza 2.09.2020