«Коронавирусное мракобесие». Израильский врач Борис Бриль о необходимости принимать антибиотики и делать КТ

Озноб, температура, ломит все тело, слезятся глаза. Пришел коронавирус. Что делать? К семейному врачу не пробиться ни по телефону, ни по вайберу, а под его кабинетом в поликлинике – толпы кашляющих, в придачу к Covid-19 они могут наградить еще и гриппом или аденовирусом. Последствия приобретенной «гремучей смеси» могут быть катастрофическими, поэтому лучше туда не ходить. В больницах мест уже не хватает.

Большинству коронавирусных больных придется лечиться дома, но обязательно под контролем врача, если не вживую, то хотя бы по… вайберу. Однако в таком лечении много подводных камней, о которых больные обязаны знать, чтобы уберечь себя от тяжелых последствий неправильно выбранного алгоритма лечения. К примеру, большинство врачей назначают антибиотики для лечения вирусного поражения легких у больных Covid-19, однако в последнее время ряд медиков выступили категорически против этого.

«В легких может возникнуть вирусное воспаление. Оно не лечится антибиотиком, потому что антибиотики не действуют на вирусы… Профилактическое применение антибиотика – это огромная дурость. А при вирусных инфекциях это в шесть-девять раз увеличивает развитие пневмонии бактериальной… Это просто убивает кучу людей», – написал известный шоумен от медицины, автор многих популярных книг для родителей Евгений Комаровский.

Лечат ли коронавирус антибиотиками в ЕС, США, Канаде и других странах? Чтобы получить ответ на этот и другие вопросы, «Главком» обратился к известному эксперту в области доказательной медицины, врачу-реаниматологу из Израиля Борису Брилю. Его ответы помогут разобраться, как больному действовать при выявлении коронавируса, а врачам, как назначить правильное лечение.

Следует также не забывать: мнение этого специалиста важно еще и тем, что Израиль добился наименьшей в мире смертности от Covid-19 – примерно 0,7%. Это в разы меньше, чем в Украине. По данным главного санитарного врача, заместителя министра здравоохранения Виктора Ляшко, в Украине смертность от Covid-19 составляет 2%. Но, учитывая, что огромное количество больных в глубинке «благодаря» медицинским реформам брошены на произвол судьбы, похоже, этот показатель будет расти.

Господин Бриль, если человек заразился коронавирусом, сколько длится инкубационный период? На который день проявится симптоматика и почему на 8-10 день наступает резкое ухудшение состояния?

Средний инкубационный период – пять дней. Среднее проявление симптоматики – 11 дней. Принцип Covid-19 очень похож на течение аутоимунного заболевания (когда антитела принимают за чужеродные собственные органы и начинают их уничтожать – «Главком»). Когда у организма появляется какой-то агент, кроме аутоимунного заболевания, возникают еще и тромбозы мелких сосудов – это постепенно нарастающая симптоматика. И, как любое аутоимунное заболевание, оно не выскакивает вдруг в один день, а нарастает постепенно несколько дней, поэтому и наступает ухудшение где-то на восьмой день заболевания.

У каждого ли инфицированного Covid-19 возникает тромбоз?

У каждого симптоматически инфицированного пациента происходит поражение легких, а также образуются мелкие тромбозы в сосудах – у кого-то больше, а у кого-то меньше.

«Не стесняйтесь задавать вопросы врачу, просто надо культурно это делать»

Пандемия набирает обороты, мест в больницах уже не хватает. Поэтому большинству инфицированных приходится лечиться дома, в лучшем случае под контролем врача – не всегда семейного, чаще по вайберу, по совету знакомых. На первом этапе болезни, что, кроме обильного питья, витаминов С и Д, должен предпринимать больной, чтобы предупредить тяжелое развитие?

К сожалению, лечиться по слухам – это не очень хорошо, точнее, это даже совсем нехорошо. Дело в том, что в странах постсоветского пространства мало людей знают правильный протокол лечения. Особенно поликлинические врачи – они до сих пор дают арбидолы или еще какие-то противовирусные препараты неясного характера и вообще бездоказательные, потому что не прошли испытания. Поэтому стоило бы задуматься, к кому обращаешься, человек не должен впадать в панику, а если ему что-то назначили, нужно проверить информацию.

Сейчас везде в мире есть доступ к международным протоколам лечения. Врача надо спросить: на основании какого протокола он назначил препарат. Если мы говорим о Covid-19, там есть несколько вещей, которые нужно знать: врач не должен назначать антибиотики профилактически – их никто не назначает (не назначают в странах ЕС, США, Израиле и др. – «Главком»). Если люди будут это знать, то всегда нужно спрашивать врача: на каком основании вы даете антибиотики?

И если услышите в ответ «у вас пневмония», тогда надо всегда спрашивать: какая пневмония – вирусная или бактериальная? (антибиотики назначают только для лечения бактериальной пневмонии, а вирусную пневмонию они не лечат – «Главком»).

Если вам скажут, что бактериальная, тогда спросите, «как можно узнать, что у меня не вирусная, а бактериальная?». Если по результатам общего анализа крови будут в норме лейкоциты и прокальцитонин (резко повышается при тяжелых бактериальных инфекциях – «Главком»), то это не бактериальная пневмония.

А если кровь не взяли, то вам врач может сказать, что слышит хрипы. Но и на это существует определенный ответ: «А хрипы есть и при вирусной пневмонии. И антибиотикотерапия не является терапией вирусной пневмонии».

Уже все становятся умные и знают, что в принципе при Covid-19 возникает не пневмония, а поражение легких. И не все поражения легких лечатся антибиотиками. Поэтому не стесняйтесь задавать вопросы врачу, надо просто культурно это делать.

Часто врачи рекомендуют противовирусные препараты, например, фавипиравир, который не прошел ни одного исследования, но сейчас он очень распространен. Нужно знать, что исследования не подтвердили его эффективность. (Обновленный 11 ноября протокол лечения МОЗ предлагает назначать фавипиравир в первые п’ять дней появления первых симптомов заболевания Covid-19 длительностью 5-14 дней – «Главком»).

Никаких противовирусных препаратов просто не существует, люди это должны знать. И если врач назначит, то всегда можно спросить: по какой причине вы мне это назначаете? Противовирусный препарат не подходит по той причине, что нету доказательной базы его эффективности, а опыт врача – это не доказательство.

Раз мы уже заговорили о пневмонии, приведу такой пример. Многие пользователи в Фейсбуке сообщают, что некоторые врачи вначале назначают анализы, а некоторые и без анализов сразу назначают антибиотикотерапию (иногда одновременно 2-3 сильнодействующих препарата). Но чаще всего назначают общий расширенный анализ крови, С-реактивный белок, Феритин, Д-димер. И если анализ покажет очень высокий С-реактивный белок, врачи считают, что вполне возможно, что там нету бактериальной пневмонии, но есть какой-то иной воспалительный процесс, поэтому назначают антибиотики.

Это неправильно, потому что С-реактивный белок может повышаться при многих ситуациях и неправильно его связывать с бактериальной инфекцией – ничего общего с ней он не имеет, то есть это не специфический признак. Для определения бактериальной пневмонии существует четкое понятие – повышенный лейкоцитоз и прокальцитонин.

Если лейкоциты в расширенном анализе крови в норме, тогда не надо назначать антибиотики?

Не надо. Хочу сказать, что при Covid-19 очень редко присоединяется бактериальная пневмония – всего лишь у порядка 7% пациентов. Время от времени этот показатель может немного изменяться.

«Нет смысла всех отправлять на КТ»

Нужно ли сразу бежать и делать ПЦР-тесты (для многих в Украине они недоступны и по цене, и просто их не делают во многих городках и селах)? К тому же наши тесты фиксируют до 20% ложно-положительных результатов, тогда как в Израиле – 0,01%?

Да. Всегда нужно делать ПЦР-тесты, но надо стараться найти нормальную лабораторию, где используют качественные тесты.

Организм человека реагирует на присутствие коронавируса резким всплеском имунной системы. Из-за этого поражаются все органы: печень, почки, мелкие и крупные кровеносные сосуды, легкие и тд. Какие анализы крови должен срочно назначить лечащий врач для выявления таких поражений и должны ли результаты стать базой для назначения лечения?

Анализы – это развернутый биохимический анализ крови, Д-димер, С-реактивный белок, СОЭ и прокальцетонин, биохимический анализ крови, который включит почечные функции и печеночные, липидный профиль, электролиты. Поликлинический врач не может назначать такие анализы как интерлейкин (медиатор воспаления и иммунитета – «Главком») и в этом нет смысла.

Но основополагающим для назначения лечения является симптоматика больного в плане тяжести его заболевания.

Цитирую вас: «от неправильных подходов к лечению можно умереть быстрее, нежели от самого вируса». Как по результатам анализа крови врачу определить, какое лечение назначить?

По результатам анализа крови можно только посмотреть, нужно ли давать антибиотики или нет и еще какие-либо корректировки. Терапия зависит от тяжести больного, эта градация включает в себя: сатурацию, количество дыханий, гемодинамическую стабильность (давление, пульс), состояние сознания.

В Украине даже при легком Covid-19 врачи часто настаивают на компьютерной томографии или рентгене, а затем из-за выявленного «матового стекла» назначают антибиотики. Какие показатели крови должны зашкаливать, если к поражению легких или других органов добавилась, к примеру, бактериальная пневмония и тогда уже без антибиотиков действительно никак?

Когда по результатам анализа крови высокие показатели лейкоцитов и прокальцитонина, тогда это бактериальная пневмония. А если мы говорим о компьютерной томографии, то нет смысла всех туда отправлять, так как это не специфический показатель при Covid-19. В описании снимка есть выражение «матовое стекло». Оно является признаком многих заболеваний и нету никакого смысла связывать это с подтвержденным коронавирусом. Лечение нужно основывать на клинике пациента.

Вы часто бываете в Украине, консультируете столичные больницы, встречаетесь с учеными-медиками.

Я бываю в Киеве, сейчас не так часто. Мы общаемся с врачами киевских больниц №3 и №4, с госпожой Валентиной Гинзбург (директор департамента здравоохранения КМДА – «Главком»), и со многими врачами со Львова. Встречаемся с Национальным медицинским университетом по поводу проводимых исследований, делимся опытом. К сожалению, не все больницы с таким же подходом к изучению лечения Covid-19. А это в реальности люди, которые двигают на своих плечах машину медицины в сторону мировой, им реально тяжело. Исполняющий обязанности ректора университета Кучин Юрий Леонидович, врач мирового уровня, сам по себе, он пытается сделать образование соответствующее мировому уровню.

Вы общаетесь с нашими врачами, учеными, но почему-то полезная информация не доходит до большинства медиков. Почему многие врачи лечат с точностью до наоборот тому, что советуете вы?

Это не я советую, как лечить. Это советуют международные протоколы, которые есть в открытом доступе – это CDC, Up To Date, университет Джонса Хопкинса, клиника Массачусетса. Это серьезные источники информации. А если бы врачи, не дай Бог, начали лечить по моим советам или по советам отдельного врача, тогда советчика надо садить в тюрьму, потому что все нужно подтверждать исследованиями.

Поэтому всегда надо спрашивать врача о протоколах. И есть больницы, которые прислушиваются, используют эти протоколы. Но их, к сожалению, меньшинство. Мракобесие пока что процветает.

Но еще ж нужно понять, что протокол Минздрава предусматривает лечение антибиотиками, поэтому врачи не могут идти против Минздрава (11 ноября на сайте министерства разместили обновленный протокол).

Очень важно, чтобы украинские врачи, которые работают с больными Covid-19, читали исследования, к примеру, той же американской Ассоциации инфекционных болезней, или другую мировую литературу. Они обязаны читать на английском языке. Или надо поставить какого-то ответственного в каждом госпитале или в каждом регионе. Этот ответственный будет читать мировые исследования, переводить их с английского (можно в переводчике Google) и затем рассказывать об этих исследованиях. Можно раз в неделю всем собираться – пригласить примерно 100 врачей и рассказывать им о новшествах. Это не проблема.

В ведущей киевской Александровской больнице палаты переполнены, при этом каждый больной там круглосуточно находится в маске при закупоренных окнах. Нужно ли быть им в маске постоянно, могут ли пациенты заражать друг друга новыми штаммами из-за того, что вирус постоянно мутирует?

Нет. Никакого смысла нет в том, чтобы люди в ковидном отделении ходили в масках… Может, это для издевательства?

Некоторые больные оттуда сразу же убегают.

Не хочется комментировать ситуацию в Александровской больнице. С одной стороны, в эту больницу вначале положили основную массу больных, а уже затем гораздо больше – в 3-ю и 4-ю и другие больницы Киева. Сейчас Александровская больница слывет как «блатная больница».

Врачи при назначении лечения Covid-19 часто применяют противовирусные препараты. Вы утверждаете, что это лохотрон для зарабатывания денег, но в то же время соглашаетесь, что есть только один эффективный противовирусный препарат, его принимал Дональд Трамп – это Ремдесивир. В обновленном протоколе МОЗ Украины тоже есть это лекарство. Применяют ли его в Израиле и каковы результаты?

Да, его применяют в Израиле. Результаты лечения пока что не расходятся с результатами, о которых идет речь в литературе, опубликованной в CDC (cdc.gov) и в Лансете (thelancet.com). Это единственный противовирусный препарат, который пока что доказал свою эффективность при Covid-19. Все остальные противовирусные препараты не доказали в принципе свою эффективность, и при Covid-19 в частности. К примеру, есть такой препарат тамифлю, он эффективен в определенном проценте случаев при гриппе, но абсолютно не эффективен при Covid-19. Его применение абсолютно бесполезно. Поэтому я и называю лохотроном назначение противовирусных препаратов.

«Врачи должны ставить печать на назначениях, тогда появится страх, что могут посадить…»

В Израиле показатель смертности от Covid-19 один из самых низких в мире – всего лишь 0,64%. Как этого удалось достичь, и что бы вы посоветовали Украине для снижения смертности?

Показатель смертности часто колеблется – сейчас уже есть страны, где процент смертности примерно такой же, как и в Израиле, – Япония, Южная Корея, Сингапур и еще несколько. В Израиле, в принципе, очень эффективная медицинская система и очень высокий уровень врачей – один из самых высоких в мире.

Большинство людей в Израиле – не так соблюдают здоровый образ жизни, как в Японии, и поэтому не такие здоровые до сверхпожилого возраста. Но благодаря эффективности медицинской системы и уровню врачей мы, в принципе, имеем то, что имеем.

Когда этого можно достичь в Украине? Вот сейчас и.о. ректора Национального медицинского университета Юрий Кучин пытается внедрить систему обучения, похожую на американскую, английскую. Чтобы студенты учились по нормальной литературе, изучали нормальные медицинские исследования. Конечно, будет тяжело поломать старый менталитет, но он это делает.

Все врачи, делая назначения больным, обязательно должны ставить печать – врач должен отвечать за свое назначение. Если врач начнет отвечать, появится страх, что могут посадить в тюрьму… Поэтому врач начнет читать медицинские исследования, литературу и тогда не будет лечить отсебятиной, а будет руководствоваться четкими исследованиями. Потому что, если в исследованиях написано, к тебе уже подкопаться нельзя. А если в назначении отсебятина, то таких врачей надо садить в тюрьму.

Для снижения имунного ответа у больного коронавирусом в Украине активно колют дексаметазон. Поскольку для многих больницы уже недоступны, даже в столице скорые приезжают через 5-6 часов после вызова, а в селах – просто катастрофа. Выход один: спасать больного на дому. Что делать, когда температуру под 40 получается сбить жаропонижающими на очень короткое время?

Как лечить человека в домашних условиях? Честно скажу: никак. Врач не может что-то сделать, он должен везти тяжелого больного куда положено – в больницу. На дому такого человека ты не имеешь права лечить.

Многие уже не рассчитывают ни на лечение в больнице, ни на семейного врача. Поэтому обращаются к тем, кто выздоровел, с просьбой рассказать, что и как нужно делать, если поднялась температура до 37,2 и ломит тело.

Это же на самом деле катастрофа. Меня тоже во многих местах часто спрашивают: почему вы не называете протокол лечения. Отвечаю: я не имею права этого делать, потому что я вас не вижу, не слышу, я не могу вам дать протокол лечения – это преступление на самом деле.

Чтобы уберечь больного от смерти из-за тромбоза, образовавшегося при Covid-19, врач должен назначать антикоагулянты для разжижения крови. При каких показателях анализа крови на Д-димер, или при каких тромбоцитах в общем анализе крови нужно назначать антикоагулянты?

Антикоагулянты мы назначаем в случае, если человек в среднетяжелой степени.

Это означает, что у него имеется нарушение сатурации, нарушение дыхания. А по анализам крови мы не ориентируемся.

Что нужно делать, если у больного сатурация упала до 90%, можно ли быстро дома остановить дальнейшее падение путем гашения аутоимунной реакции организма на Covid-19 с помощью дексаметазона или другого препарата из этого ряда?

Я бы не рекомендовал так делать на дому, потому что может произойти катастрофа. При введении дексаметазона человек подвержен определенным рискам. При снижении сатурации больному нужна госпитализация, потому что может быть гипоксия, ишемия и т.д.

Когда человек перестает быть заразным, то есть, у него уже нет вируса и он здоров? Обязательно ли делать заключительный ПЦР-тест, учитывая, что его стоимость – это, например, половина украинской пенсии?

Конечно, всегда рекомендовано делать ПЦР-тесты. Я понимаю вашу катастрофическую экономическую ситуацию, понимаю, как живет основная масса украинцев. Если нет теста, то после последнего симптома должно пройти 10 дней. То есть, через 10 дней после того, как нету температуры, кашля, вы более не заразны.

Как нужно вести себя после болезни, когда еще может появляться температура, болеть спина, сердце, сильная слабость. Или когда из-за лечения сильнодействующими антибиотиками погибла микрофлора ротовой полости, кишечника, нанесены удары по печени?

Надо заниматься спортом и вести здоровый образ жизни. Когда вы начали ходить, двигаться, у вас по-другому пошел обмен веществ, это обязательно надо делать. Надо умеренно увеличивать нагрузку, а затем каждый день ходить не менее 5 км.

Нужна ли реабилитация после Covid-19, возможно, нужно пройти обследование на выявление повреждений различных органов?

Думаю, пока что невозможно выявить поражение всех органов. Надо смотреть по симптоматике: если человек чувствует себя нормально, не надо его лечить, а то можем залечить.

«Нужно ввести ответственность за высказывания политиков о медицине»

Как вы оцениваете, нужно ли будет прививаться от Covid-19 и как часто, учитывая, что вирус мутирует, а антитела живут всего лишь 3-4 месяца?

Пока не о чем говорить – еще прививки нету, а говорить о том, чего нету, считаю непрофессиональным. Загадывать я не хочу.

Как вы оцениваете качество российской прививки, которую некоторые одиозные политики усиленно проталкивают в Украину?

Пока что российской прививки нету, ведутся исследования, поэтому говорить не о чем. Как можно приобрести то, чего нет? Политики – они на то и политики, чтобы говорить. Просто я считаю, что политики не имеют права что-то говорить о медицине, потому что вводят в заблуждение людей, не понимая, о чем говорят. Надо ввести ответственность за такие высказывания.

А всем остальным нужно не курить, не пить, вести здоровый образ жизни, обязательно заниматься спортом, не паниковать, следовать рекомендациям и все будет хорошо.

Наталка Прудка, «Главком»