«Пацієнта добивають діабет і зайва вага». Патологоанатом про розтин померлих від коронавірусу

Третина померлих осіб із лабораторно підтвердженим діагнозом Covid-19 були віком від 60 до 69 років. Такі останні дані Міністерства охорони здоров’я за лютого-листопад 2020 року. Значно менше летальних випадків зафіксовано серед дітей на молоді. Таку статистику директор комунального некомерційного підприємства «Хмельницький обласний патологоанатомічний центр» Лілія Синчишена пояснює так: старші люди мають «букет» хвороб, які при інфікуванні коронавірусом вибухають, наче «коктейль Молотова», призводячи до смерті. Водночас медик переконана: сам по собі вірус не може вбити людину. 

«Главком» побував у Хмельницькому обласному патологоанатомічну центрі та побачив на власні очі міні-музей внутрішніх органів, які уражені небезпечними хворобами. Серед експонатів поки що немає «ковідних» легенів, але це питання часу. 

«Половину померлих ховають без розтинів»

На початку епідемії Covid-19 заступник міністра охорони здоров’я, головний державний санітарний лікар України Віктор Ляшко заявив, що МОЗ вимагатиме робити розтин усіх померлих від пневмонії, аби встановити, чи був у них коронавірус. Чи виконується ця настанова? Хмельницький обласний патологоанатомічний центр береться за усіх пацієнтів, котрі померли від пневмонії? 

Що стосується питання розтину тіла, то його вирішує не наш центр, а адміністрація медзакладу, де помер пацієнт. За умови, якщо є заява від родичів померлого, дозвіл про розтин, патологоанатомічний центр отримує лікарське свідоцтво про смерть та саме тіло померлого. На жаль, закон про поховання та похоронну справу надав лікарям досить широке поле для маніпуляцій. Що маю на увазі? Лікувально-діагностичний процес є надто складним і часто трапляються випадки лікарської помилки та недооцінки клінічних даних. Тому для більшості медиків зручніше без розтину віддати тіло померлої людини його рідним, аніж передати патологоанатому.

Звідси маємо катастрофічний показник із виконання розтинів в України – близько 50% померлих на Хмельниччині віддаються на руки без розтинів. І я підозрюю, що їм за життя були поставлені «слизькі» діагнози. Натомість в інших 50%, які проходять через обласний патологоанатомічний центр, одна третина має розходження з поставленим клінічним діагнозом. 

То хто ж стоїть за цим небажанням проводити розтини?

Усе залежить від позиції головних лікарів та начмедів, чи віддавати тіло без розтину, чи не віддавати. 

Чи потрапляв вам на розтин хворий на коронавірусну хворобу, якому медики призначали неправильне лікування?

Якщо до нас поступає тіло з діагнозом Covid-19, то в більшості випадків воно має відповідний ПЛР-тест. З іншого боку, є випадки, коли пацієнти з коронавірусом, який не був підтверджений лабораторно, лікувалися у загальному потоці без жодних пересторог. Коли ж ці вже померлі пацієнти потрапляють до патологоанатомів, тоді бачимо, що їхні внутрішні органи мають підозру на ураженість вірусом. Для отримання повного підтвердження біоматеріали померлого направляємо на лабораторні дослідження.

Під час розтинів ми помічали таку картину: коли вже помирав коронавірус, він запускав каскад механізмів, які призвели до смерті хворого. У патанатомії основним діагнозом вважається та хвороба, яка сама по собі або через свої ускладнення призвела до смерті людини. Наприклад, якщо пацієнт протягом місяця хворів пневмонією, а вірусу на момент смерті вже не виявлено, але він спричинив пневномію, то ставиться діагноз «коронавірусна хвороба». 

Якщо ж «ковідний» хворий помер, приміром, від інфаркту, що буде причиною смерті?

Ситуація двояка. Сам вірус викликає пошкодження еритроцитів (клітини крові червоного кольору, функція яких транспортування кисню і частково вуглекислого газу – «Главком») і призводить до їхнього підвищеного злипання і формування тромбів. А інфаркт – це тромбоз якоїсь судини. Оцінити стан хворого, який багато років страждав ішемічною хворобою серця, і сказати, що цей інфаркт стався б без коронавірусу, дуже важко. У таких випадках оформляємо діагноз як два поєднаних захворювання. У патанатомії та судмедекспертизі допустимі поняття поєднані та конкуруючі захворювання. Поєднані захворювання – це коли, приміром, дві хвороби одночасно призвели до смерті людини. Конкуруючі – це, коли дві важких хвороби, окремо одна від одної могли вбити пацієнта.

Тому у випадку з хворим на Covid-19, який помер від інфаркту, все ж таки на перше місце ставимо інфекційну патологію.

«Еритроцити вишикувалися у ряд, наче гарячі пиріжки, хочуть склеїтися»

Пригадайте, коли вам на розтин потрапив перший хворий на Covid-19?

Це було на початку епідемії, орієнтовно у квітні. У райцентрі Ярмолинці померла літня жінка і мене запросили на розтин. На мою думку, яку потім підтвердив головний патологоанатом країни, це була класична вірусна інфекція, але ствердно відповісти, що це «ковідна» інфекція, ми не могли, бо не було необхідних ПЛР-тестів. Тоді у мікроскопі я бачила вірусну пневмонію і такий підсумковий діагноз поставила пацієнтці.

Інший розтин провела жінці з Хмельницької центральної райлікарні, яка при житті зробила експрес-тест на Covid-19, який показав позитивний результат. Померла хворіла цукровим діабетом і стан її внутрішніх органів мав відмінність. Взагалі, у старших людей наслідки коронавірусної хвороби, що призводять до смерті, відрізняються від тих, які має молодь. У них є «букет» супутньої патології, особливо, цукровий діабет, зайва вага та ожиріння у комплексі з коронавірусом добивають пацієнта. До речі, у Хмельницькій області всі пацієнти, які померли від Covid-19, мали ожиріння і цукровий діабет, окрім одного.

Чи проводилися в патцентрі розтини осіб молодого та середнього віку з коронавірусною хворобою? І чи виявляли ви у таких випадках лікарську помилку?

Так, безумовно, проводили розтини і особам молодого та середнього віку. Але не зважаючи на те, що наставала смерть цих пацієнтів, на розтині ми не бачили ознак помилок в лікувально-діагностичному процесі.

Взагалі, на моє переконання, у таких випадках визначальним є не вік особи, а наявність у неї супутньої патології. При цьому самостійно коронавірус не може вбити людину, він, швидше, декомпенсує перебіг важких хронічних захворювань.

До речі, нині є розгалужена сітка сімейних лікарів, котрі на первинній ланці могли б відслідковувати у своїх пацієнтів появу надмірної ваги, що є своєрідною патологією. Це ж не просто живіт виглядає з-під плаття чи сорочки. Це вже проблема, і тут необхідна консультація ендокринологів. Адже саме по собі ожиріння ми приносимо із соціуму. Далі ж воно через метаболічний синдром заходить у цукровий діабет.  

Що найбільше запам’яталося і що було новим для вас під час розтинів «ковідних» померлих?

Були два моменти, які мене насторожили. Перший – «септична» селезінка, як при зараженні крові. Також у мікроскопі було добре видно, як еритроцити вишикувалися у ряд і, наче, гарячі пиріжки, хочуть склеїтися. 

З огляду на те, що ви сказали, можна зробити висновок, що головною мішенню для коронавірусу є не тільки легені людини?

Багато джерел медичної літератури на цю тему схиляються до думки, що точкою накладання вірусу є не легені, а, найімовірніше, це – еритроцити, з гемоглобіну яких вибиваються молекули заліза. У вільному стані ця молекула є досить токсичною для людського організму, пошкоджуючи внутрішні органи, у тому числі й легені. Утворюється так званий хімічний пневмоніт, під час якого на пошкоджену легеню приєднується бактеріальна флора, що викликає пневмонію.  

Крім цього, не лише сам вірус, але й  залізо сильно пошкоджує печінку, підшлункову залозу і епітелій шлунково-кишкового тракту.

«В Україні нема закладів, пристосованих для розтинів особливо небезпечної інфекції»

Чи доплачує держава обласному патологоанатомічному центру за розтин «ковідних» померлих?

За час епідемії центр провів 45 розтинів померлих від Covid-19 і жодні 300% доплати, які отримують інші медики, на нас не розповсюджуються. Справа в тім, що Національна служба здоров’я України не передбачила окремих медичних  пакетів гістології та виконання розтинів, за якими б обласний патологоанатомічний центр отримував фінансування. Що стосується послуги гістології (дослідження післяопераційних матеріалів – «Главком»), то вона включена у хірургічний пакет. Тепер патологоанатоми, грубо кажучи, мусять вигризати у хірургів кошти за надану послугу.

Неодноразово Асоціація патологоанатомів України надсилала листи до міністерства охорони здоров’я з проханням усунути цю несправедливість. Між іншим, Львівське обласне  патологоанатомічне бюро підняло питання про призупинення розтинів «ковідних» померлих, вимагаючи 300% доплат. 

Ви готові у такий спосіб приєднатися до львівських колег?

Якщо буде узгоджена позиція Асоціації патологоанатомів України, однозначно ми долучимося. 

Наскільки великою є небезпека патологоанатомів заразитися коронавірусом під час розтинів?

Ця небезпека, звісно, є, але проблема зовсім в іншому. На сьогодні в Україні жоден із закладів непристосований для розтинів особливо небезпечної інфекції. Часто ці приміщення дуже подібні до тих, які зображують у фільмах-жахів, з обдертими стінами. Також подекуди відсутня інфекційна секційна з окремим входом, вентиляцією, холодильною камерою. Всі біди через хронічне недоотримання коштів на роботу патологоанатомічної служби.

В цілому, вже з наступного року перед патологоанатомічною службою стоїть питання виживання. Адже, за баченням міністерства охорони здоров’я, з 2021 року всі патцентри і бюро втрачають статус юридичної особи і приєднуються у вигляді відділень до лікарень (до прикладу, потреба у фінансуванні Хмельницького обласного патологоанатомічного центру на 2021 рік становить 20 млн грн – «Главком»). Виходить, що краще мати «кишенькового» патологоанатома, який фактично дублюватиме клінічний діагноз померлого хворого і не псуватиме статистики, аніж окремий патологоанатомічний центр, який дає незалежний висновок.

Віталій Тараненко, «Главком»