Реформа Супрун, стоп! Реванш медичної мафії чи порятунок охорони здоров’я

Сьогодні міністр охорони здоров'я Максим Степанов заявив про зміни реформуванні медицини. За його словами, уряд терміново готує зміни до деяких нормативних актів. «До 1 червня ми запровадимо такі принципи фінансування: всі заклади, які надають спеціалізовану та високоспеціалізовану допомогу отримають фінансування з держбюджету не менше ніж в 2019-му році», - повідомив міністр.

За словами урядовця, дефіцит фінансування наразі відчувають майже тисяча лікарень країни. «Медреформа у тому вигляді, в якому ми отримали, означає звільнення близько 50 тисяч медпрацівників, закриття 332 лікарень через дефіцит фінансування. Якщо ситуацію залишити напризволяще, то поодинокі звернення та страйки стануть щоденними масовими явищами. Дефіцит спостерігається у 984 лікарнях з 1747-ми», - пояснив Степанов.

Заяві урядовця передувало відеозвернення президента Володимира Зеленського, у якому він закликав «виправити помилки» медреформи, аби тисячі медиків не лишилися без роботи.

Як відомо, медична реформа, другий етап якої розпочався в Україні 1 квітня, має неофіційну назву «реформи Супрун», адже її основний автор та ідейний натхненник – колишня в.о.міністра охорони здоров’я Уляна Супрун.

Як мало бути

З 1 квітня усі лікарні (муніципальні, а за бажанням і приватні) мали перейти на нову систему фінансування. Кошти, виділені на медичну галузь, мали спрямовуватися до Національної служби здоров’я, а вже це відомство мало б переказувати кожній медустанові кошти за конкретну надану послугу (наприклад, діагностичну) чи за один пролікований випадок (до прикладу, інфаркт)замість того, щоб оплачувати кожне ліжко-місце та зарплату персоналу. Нюанс полягав у тому, що НСЗУ готова була оплачувати тільки якісні послуги: надані лише кваліфікованими лікарями і з використанням сертифікованого обладнання.

«Лікарня завжди може прогнозувати, скільки і яких послуг надасть, скільки прийде людей і з якими скаргами, хворобами. Відповідно, лікарня укладає з Національною службою річний контракт, в якому вказуються тарифи і обсяги наданої допомоги, а також періодичність виплат з боку Служби. Як правило, такі виплати здійснюються раз чи двічі на місяць. Оплата робиться наперед», - пояснював раніше суть реформи в інтерв’ю «Главкому» тепер вже ексзаступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк, який працював у команді Супрун і був одним із авторів медреформи.

Якщо б прогнозовані суми відрізнялися б, то раз на певний період часу Служба і лікарня могли б звіритися і коригувати договір.

НСЗУ ж перед тим, як підписати таку угоду з медзакладом, мала б перевірити якість такої послуги –фактично це і стало бсертифікацією лікарень. Наприклад, перш ніж давати згоду на оплату діагностичної послуги, фахівці Служби перевіряли стан апаратури, на якій проводитиметься дослідження, і якщо вона не відповідала певним вимогам (не драконівським, як запевняли у команді Супрун), то угоду не укладали. Вартість кожної послуги була фіксована.

Інший момент – оцінка кваліфікації лікарів. «Стара система дозволяє надавати послуги дуже низької або взагалі неприйнятної якості, тоді як лікарня продовжувала отримувати фінансування. Наведу приклад – пологи: якщо лікар приймає менше, ніж 400 пологів на рік, вважається, що його послуга може бути небезпечною для жінки і дитини. Розумієте, 400 на рік – це приблизно одні пологи на день. В Україні є лікарні, де у пологовому відділенні приймають по 50-100 пологів на рік. Тобто, лікар приймає пологи раз на тиждень», - роз’яснював цей момент Ковтонюк.

Питання оплати праці також мало бути врегульоване по-новому: не фіксовані суми, а відповідно до домовленостей з керівником установи. Реформа мала б скасувати тарифні сітки, натомість стимулювати кожну лікарню прагнути до надання якісних послуг, залучення найкращих лікарів. За лікарями підуть і пацієнти, а за пацієнтами – гроші. Тобто сума, яку отримувала б лікарня, залежала від кількості хороших лікарів та якісних послуг. А чим більше грошей прийшло за пацієнтом, тим багатшим був би заклад, тим вищі оклади він міг би запропонувати фахівцям.

Вельми дискутивним моментом медреформи було скорочення чи закриття лікарень у невеликих населених пунктах. Бо ж якщо НСЗУ визначала певні послуги «неякісними», оплачувати їх вона відмовлялась. Якщо у великих містах це означало профілювання лікарень, кожна з яких надавала б якісно певний спектр послуг, то в умовах невеликих населених пунктів це означало, що до найближчої лікарні довелося б їхати зайву сотню кілометрів. Це означає, що пацієнт з інсультом міг би не дожити не те що до моменту надання допомоги, а й до моменту прибуття карети «швидкої». На проблему віддаленості найближчої лікарні у соцмережах акцентували і онкохворі, які не мають можливості щоденно їздити за сотню кілометрів для отримання променевої терапії.

Серед лікарів найбільше пручалися запровадженню другого етапу медреформи фтизіатри та психіатри. З кінця минулого року вони протестували в усіх регіонах України. Аргументи лікарів, які працюють із туберкульозними хворими, такі: якщо невелика лікарня із фтизіатричним відділенням чи тубдиспансер не отримає статусу опорного – з кваліфікованими лікарями, достойними умовами та достатньою кількістю пацієнтів – з нею не укладуть договір і закриють. Відтак, мінімум третина лікарень опинялися у зоні ризику.

Лікарі ж, які ризикували лишитися без роботи, наголошували: не можна відпускати людину із не вилікуваним туберкульозом у відкритій формі (характеризується виявленням мікобактерій в мокроті, сечі, калових масах, - «Главком») у соціум, адже вона може бути заразною для оточення. Виписувати зі стаціонару таких людей можна, відповідно до протоколів, після двох негативних тестів на вміст туберкульозної палички у мокроті: перший слід робити через кілька тижнів після початку лікування, другий – через місяць після першого. «Тобто фактично людина має впродовж двох місяців бути ізольованою, а де її лікувати, якщо заклади позакривати? І на що жити лікарям?», - такий був основний меседж протестувальників.

Ще дужче за фтизіатрів скаржились психіатри – вони анонсували зомбіапокаліпсис: мовляв, усіх психічно хворих доведеться виписував. Все упиралося в оплату з «один пролікований випадок»:другий етап медреформи передбачав оплату за лікування, яке передбачаломаксимум 30 днів перебування у на стаціонарі. Як пояснювали «Главкому» психіатри, лікування, скажімо, неврозу в умовах стаціонару може тривати пару тижнів, а от пацієнти із тяжкою формою шизофренії можуть перебувати у лікарні роками.

«Якщо поглянути на статистику, у психіатричних установах пацієнти перебувають більше року. Цим людям 30 днів перебування у лікарні оплатить НСЗУ, а на оплату решти 11 місяців доведеться шукати кошти з інших джерел», - пояснював ситуацію «Главкому» віце-президент Асоціації психіатрів Юрій Закаль.

Крім того, відповідно до постанови уряду, тариф на один пролікований випадок психіатричного захворювання (перебування у палаті, харчування, лікування тощо) становить 7,4 тис. грн. Лікарі стверджували, що цього замало, і що до 1 квітня психлікарні отримували більше грошей, ніж буде після цієї дати.

Ексміністерка охорони здоров’я Зоряна Скалецька , яка до березня декларувала, що перехід на нову модель фінансування неодмінно відбудеться, на це тоді відповіла так: держава не повинна стимулювати тривалі госпіталізації і примусово утримувати в лікарнях людей тільки з логіки «чим більше тримаєш людей – тим більше отримуєш коштів».  Скалецька також зазначала, що Міністерство охорони здоров’я  має групу експертів, яка має напрацювати стратегію розвитку і надання медичної допомоги щодо психічного здоров’я на наступні п’ять років: як повинна розвиватися амбулаторна допомога, кого необхідно поміщати у стаціонари та як це повинно здійснюватися.

Досвід першого етапу медреформи

Перший етап медреформи Супрун стосувався первинної ланки медицини, і він отримав схвальні відгуки від більшості терапевтів, сімейних лікарів та педіатрів і від пацієнтів переважно також. Цей етап полягав у тому, що пацієнти обирали собі сімейного лікаря (ті, у кого є діти, - ще й педіатра) та підписували з ним декларацію. Після цього пацієнти могли записуватися до свого лікаря на консультації, отримували право телефонувати йому 24 години на добу – у разі виникнення проблем зі здоров’ям.

Будемо відверті:  номери мобільних давали не усі лікарі – принаймні, чимало столичних сімейних медиків обмежувалися лише робочим, на дзвінки відповідали лише у години прийому.  Однак попри нюанси, «телефонна терапія» сталась у нагоді зараз, під час карантину. Адже перша рекомендація від МОЗу тим людям, які відчули (чи запідозрили) у себе симптоми Covid-19, –лишатися вдома і телефонувати своєму лікарю.

Творці реформи відповідали критикам, що увесь західний світ так і робить – і все гаразд. Якщо ж вже геть погано, то радили викликати «швидку», а не гнати лікаря додому.

Зарплата сімейних лікарів та педіатрів у результаті реформи суттєво зросла.

Зауважимо: НСЗУ висунуло низку вимог лікарям первинної ланки, які забажали для укласти договори. Найголовніші з них – приведення кабінетів та реєстратури у достойний вигляд, укладання певної кількості угод (для сімейних лікарів, терапевтів та педіатрів вони різні, як і різний коефіцієнт плати за одного пацієнта, залежно від віку), наявність комп’ютера у кожного лікаря та медсестри. У випадку із муніципальними лікарнями це все мала забезпечити місцева влада, лікарі-ФОПи ж мали діяти самостійно.

Кінцевою метою другого етапу реформи фактично було надання безоплатних якісних послуг українцям, перепрофілювання лікарень, підвищення зарплат медперсоналу та перехід на електронні медичні картки. На практиці пацієнт, який отримав направлення від сімейного лікаря  на, скажімо, кардіограму, міг записатися в електронному кабінеті на отримання послуги у сертифікований на надання послуги заклад (такий позначався б наклейкою із символікою НСЗУ), прийти на призначений час, не стояти у черзі та зробити кардіограму на якісному обладнанні безплатно, без необхідності сплачувати «добровільні внески». Крім того, медреформу у команді Супрун називали підготовчим етапом до запровадження страхової медицини в Україні.

Що ж тепер маємо натомість?

Як буде

Складається враження, що сам міністр Степанов недо кінця розуміє, що і як буде. Принаймні, це стає зрозуміло з його пояснень: «Медичну реформу буде не зруйновано, а змінено». За словами міністра, МОЗ готує зміни до деяких нормативно-правових актів з метою покриття дефіциту фінансування усіх медичних закладів, щоб не допустити закриття лікарень та звільнення медичних працівників. Тарифи за надання послуг теж буде якимось чином змінено у бік збільшення - щоправда, скільки це коштуватиме бюджету, міністр не вказав.Зате підкреслив, що врятував від закриття 332 лікарні і запобіг звільненню близько 50 тис. медпрацівників – шляхом дофінансування цих закладів.

Іншими словами, перепрофілювання лікарень скасовується. Фактично уряд повертається до моделі фінансування за ліжко-місця, тоді як основною ідеєю медреформи було якраз відійти від цього принципу.

Степанов зробив іще один крок. Він більш схожий на піар-ініціативу, яка мала б погасити негатив від рішення зупинити реформу. Міністр пообіцяв підвищити зарплату лікарям. Причому як виглядатиме це дофінансування - не пояснив. Прозвучала лише ідея підвищити оклади, і збільшення це має відбутися у другій половині 2020 року. Максимальний ріст зарплат має скласти до 50%, але чи то усім медикам, чи то тільки тим, хто продовжує отримувати фіксовану ставку, таку саму, як до початку другого етапу реформи, ніхто не уточняє.

Відомо лише, що така щедрість обійдеться бюджету в 11 млрд грн. Нардеп від «Слуги народу», голова бюджетного підкомітету з видатків Леся Забуранна переконує: гроші на таку благородну справу знайдуться. «По-перше, у держбюджеті були передбачені кошти на здійснення другого етапу медреформи, і частину цих кошти ми можемо перерозподілити і спрямувати на покращення грошового забезпечення лікарів. По-друге, виплати медиками можуть бути здійснені зі Стабілізаційного фонду», - зазначила вона у коментарі «Главкому».

«Стабфонд нараховує більше 60 млрд грн, і ми з нього використали тільки 6 млрд – на грошову виплату людям, які втратили роботу. Це теж може стати резервною статтею», - додала Забуранна.

Крім того, міністр запевнив, що головним замовником медпослуг в державі залишиться Національна служба здоров'я України, але пакет послуг буде розширено.

Колишній заступник Супрун Павло Ковтонюк, який стояв біля витоків реформи, коментує:  «Перекладу для вас (слова Степанова): ми зупинимо реформу і законсервуємо систему. Тобто будуть забирати кошти у понад тисячі ефективних лікарень, які підготувалися до реформи, які надають реальну допомогу людям, і тому вже заробили більше грошей після квітня. Наприклад, заберуть у пологового будинку №1 в Києві, який завдяки переходу на тарифи НСЗУ почав надавати повністю безоплатні пологи.  І передадуть, наприклад, онкодиспансеру у Білій Церкві, який опромінює живих людей апаратом-ровесником Хрущова».

«За формою це буде нова система. За змістом – стара», - констатує Ковтонюк.

«Справжня трансформація системи охорони здоров’я не може бути втілена, коли влада прагне виключно подобатись. Не можна трансформувати рівень медичної допомоги у лікарнях та поліклініках, коли ти дивишся на медиків як на електорат/потенційний ризик для місцевих виборів восени», - так прокоментувала екскерівниця МОЗу Уляна Супрун.

Завжди стримана, коректна і оптимістична Супрун сьогодні не стримувалась у висловах.«Називати «покращенням реформи» боягузливий крок у минуле –– означає брехати та зневажати усіх українців, в тому числі медиків, які заслуговують на гідну та справедливу винагороду за свою роботу», - написала у Facebook екскерівниця МОЗу.

У цьому ж дописі Супрун обізвала головних апологетів старої системи: професорку-інфекціоністку Ольгу Голубовську– «расисткою», а кардіохірурга Бориса Тодурова – «переховувачем вбивць» (у кінці лютого 2018 року в Інституті серця, яким керує Тодуров, кілька днів переховувався Юрій Крисін– головний фігурант справи щодо вбивства журналіста В’ячеслава Веремія «тітушками» під час революції Гідності. За офіційною версією він проходив  обстеження).

Прихильники Супрун також вибухнули гнівом. На їхню думку: заяви Степанова видаються популістичними – міністр намагається підняти і свій, і урядовий, і загалом «зелений» рейтинг і сподобатися  усім напередодні місцевих виборів, які, як сподіваються в Офісі президента, відбудуться у жовтні цього року. За народну любов урядова команда розплатися бюджетними коштами.

«Степанов спробував «перекроїти» медреформу на догоду усім: і медикам, які обурювалися закриттям лікарень, і частині електорату, яка не вчитувалась і не вивчала детально усі нюанси  реформи, а обмежувалась споживанням телесюжетів «плюсів» про безкінечні мітинги фтизіатрів та страшилками психіатрів про те, що усі психічно хворі із настанням весни повиходять на вулиці. Отже, пообіцяв до фінансувати 332 лікарні – догодив!  Щоправда, не вказав, скільки це коштуватиме бюджету», - роблять висновок опоненти міністра.

Стара гвардія у виграші?

Не секрет, що після зміни влади минулого року «головним з питань медицини» став голова профільного комітету Верховної Ради Михайло Радуцький, колишній власник комерційної клініки «Борис». Член комітету, нардеп «Голосу» Ольга Стефанишина ще у грудні в інтерв’ю «Главкому»прямо заявила: «Долю української медицини вирішує Радуцький».

«Чинна команда не має наміру продовжувати медреформу. Вголос визнати це вони не можуть, бо медреформа є найуспішнішою реформою за останні роки», - зауважила ще тоді депутатка.

Не секрет, що після того, як Супрун пішла, до МОЗу почали повертатися старі кадри – часів міністерки уряду Азарова Раїси Богатирьової.

Після Скалецької на посаду міністра взагалі прийшов представник старої гвардії Ілля Ємець –керівник МОЗу часів Януковича. Перше, що зробив новопризначений міністр – це спробував поставити свою людину для контролю над медзакупівлями, у результаті чого постачанні препаратів просто зупинилося.

Джерела в оточенні Зеленського свідчать, президент довго сумнівався у доцільності проведення другого етапу медичної реформи. Він навіть зібрав велику нараду із лікарів – аби вислухати їхні думки щодо доцільності трансформацій. Однак нюанс у тому, що нараду цю організовував… звісно, Радуцький. Який і запросив «зубрів», які й вклали у вуха президента те, що їм було вигідно.

Наталія Сокирчук, «Главком»