Український лікар, який повернувся з Італії: Між нашими системами медицини – прірва

Чернівецька область є епіцентром пандемії Covid-19 в Україні. Станом на 30 квітня у регіоні зафіксовано близько 1,6 тис. випадків інфікування. Керівництво держави і області переконують, що місцеві медичні заклади забезпечені усім необхідним і лікування для пацієнтів є безкоштовним. Самі ж лікарі, хто не боїться відверто висловлюватися при нинішню ситуацію, не виключають повторення в Україні італійського сценарію із великою кількістю хворих і померлих.

Серед таких сміливців буковинський лікар-анестезіолог, реаніматолог Микола Рихліцький. Медик входив до команди з 20 українських фахівців, які майже три тижні провели в Італії, де допомагали боротися з епідемією і переймали досвід. Зараз Рихліцький працює одночасно у декількох лікарнях області, визначених опорними у боротьбі з Сovid-19, зокрема у Чернівецькій міській лікарні №1 і в Чернівецькій обласній клінічній лікарні.

У відвертому інтерв’ю «Главкому» лікар розповів про реальну ситуацію у наших шпиталях, про причини масового інфікування медиків та різницю у наданні допомоги хворим у нас та Італії.

Як ви потрапили до команди медиків, які їздили до Італії?

Все вирішилося дуже швидко. Позаштатний анестезіолог від МОЗ надіслав анестезіологу від Департаменту охорони здоров’я нашої області запит: хто бажає приєднатися до команди? Наш анестезіолог з обласного департаменту надіслав цю інформацію в наші чат-групи. Я був першим, хто відгукнувся, і першим, хто надіслав свої документи в електронному варіанті. Таким чином мене затвердили. Наш регіон один із найбільш уражених коронавірусом, тому саме наш регіон був у пріоритеті.

Якими були ваші перші враження після прибуття до Італії?

Прірва між нашою і їхньою медициною. Хоч італійська медицина не є взірцем серед світових систем охорони здоров’я.

Щодо прірви, то мова буквально про кожну дрібничку, які помічає людина, яка немало років працює у цій сфері. Що стосується організації роботи медичного закладу в умовах пандемії, то вони усе продумали до дрібниць. Перший день був у нас ознайомчим: нас зібрали в актовій залі, попередили, що маємо тримати дистанцію між собою і зі співробітниками лікарні у 2-3 метри. Якщо ми носили маски з клапанами видиху, то був обов’язок носити ще одну маску зверху на цю, або під неї. Спочатку це мене здивувало, але потім я зрозумів логіку, оскільки клапанна маска захищає тільки того, хто її носить.

Нам провели ознайомчу лекцію стосовно переформатування їхньої лінійної лікарні в опорну для боротьби з коронавірусною інфекцією. Спочатку вербально, а потім схематично показали, як усе зробили. Вони усю лікарню розбили на червону, зелену і нейтральну зони. Відповідно, червона – це зона лікарні, котра займається пацієнтами з підозрою і підтвердженими випадками Covid-19. Це зображено схематично при вході в лікарню. Скрізь на підлогах є розмальовані червоні лінії, вказівники, куди кому рухатися. На кожних дверях роз’яснення італійською, на деяких і англійською стосовно поведінки персоналу, напрямку руху персоналу, пацієнта, в залежності від патології. Що здивувало? Збудовані нові стіни, вмонтовані нові двері, котрі відмежовували червону зону від нейтральної або зеленої зони. Посилена система кондиціонування. Було помітно, що це виконано в короткі терміни і нашвидкоруч, скоріше за все у лютому-березні, коли з’явилася така потреба. Всі розводи були свіжі на стінах, ніяк не приховані. З усієї лікарні відсотків 10 її залишилося у зеленій зоні. Всі інші приміщення, відділення, яких багато, були переформатовані, переобладнані під роботу з пацієнтами з Covid-19.

Наскільки велика лікарня, про яку ви говорите?

Це, за нашими мірками, як центральна районна лікарня. Вона знаходиться у містечку Урбіно, у якому проживають 15 тисяч людей. Разом з найближчою лікарнею у Пезаро, де перебувала основна частина нашої групи, вони обслуговують населення приблизно у 400 тис. людей. Тобто дві лікарні  по 200 тис. – це не так багато. Плюс між ними є проміжна лікарня, не менш потужна в місті Фано. Виходить три лікарні на десь пів мільйона людей.

Ми говоримо про північні регіони Італію. Чому спалах коронавірусу зафіксували саме в цій частині країни?

Вивчав це питання, з лютого слідкував за подіями в онлайн. Це відомі факти: у Бергамо відбулися пару футбольних матчів за один тиждень, дуже значимих. За рахунок цієї масовості, легковажності населення щодо карантинних заходів у перші тижні усе і сталося. Складно сказати, чому саме північні регіони. Може тому, що вони найбільш густонаселені і промислово розвиненіші за інші.

Чи можна говорити, що Італія опинилася в епіцентрі розповсюдження інфекції в Європі тому, що запізно зреагувала на проблему?

Не знаю, на якому етапі була помилка. Така ситуація була вперше за нашу історію, за нашої пам’яті. Востаннє подібна складна ситуація була 100 років тому (у 1918 році вирував «Іспанський грип» H1N1. Тоді заразилися 500 млн людей на планеті. Померли, за різними підрахунками від 50 млн до 100 млн людей).

«В Італії на початку пандемії всім радили залишатися дома і чекати задишки…»

В Україні пацієнт спочатку звертається до сімейного лікаря, який ухвалює рішення про продовження лікування амбулаторно або в стаціонарі. Який алгоритм надання допомоги в Італії?

Я більше все ж цікавився протоколами і тактикою ведення пацієнта в критичному або у важкому стані. Це близько мені за фахом, бо я анестезіолог-реаніматолог. Але щодо алгоритму дій в Італії, то можу сказати, що на початку пандемії всім радили залишатися дома і чекати задишки. Але задишка, грубо кажучи, це вже маніфест розвитку респіраторного синдрому, це вже здебільшого пізно лікувати. Італійці все це проаналізували, зрозуміли, що так робити, чекати появи якихось загрозливих симптомів, не варто. Тоді почали шпиталізувати майже усіх із середнім ступенем важкості пацієнтів і більшу частину легких ступенів. Тому задіяли майже усі лікарні, котрі до того не виконували роль у лікуванні хворих з коронавірусною інфекцією. Та лікарня, де ми перебували, в Урбіно, була задіяна в регіоні як одна з останніх (Урбіно – столиця провінції Пезаро і Урбіно, як розташована біля Адріатичного моря). Звичайно, до того пацієнт має зв'язок зі своїм сімейним лікарем, який збирає дані про нього, проводить аналізи. І потім ухвалює рішення щодо виклику швидкої допомоги. «Швидка» приїжджає, робить забір біоматеріалу, тобто мозок з носоглотки, проводять ПЛР-тест у найкоротші терміни, до 48 годин. Це на відміну від України. Бо ми у Чернівцях взагалі рекорди б’ємо, чекаємо на результати до 7-9 діб. Так от, якщо виїжджає швидка, то вона обладнана УЗД-апаратом. Таким чином проводять скрінінг легень, дивляться ступінь ураження. І за певними критеріями в УЗД-діагностиці, якщо потрібно, ухвалюють рішення про госпіталізацію пацієнта. Лікарі у «швидкій» виїжджають на виклик у максимально можливій комплектації засобами індивідуального захисту. «Швидкі» після кожного виїзду обробляються дуже ретельно. Все, що навісне у машині, обклеєне целофаном, усі крісла також. Все знезаражується дезінфекційними засобами. Тобто у них дуже серйозне ставлення до захисту медперсоналу.

Вас три тижні не було в Україні. Що за цей час змінилося у наданні допомоги при Covid-19 українцям? Чи можна сказати, що ми врахували італійські помилки і зробили прогрес?

Я почав розмову про те, що між нашими системами охорони здоров’я прірва. І вона, мені здається, нездоланна. Це дуже песимістичний настрій, але такі реалії. Краще не буду брехати, а промовчу. Все залежить від керівника установи і від його притомності. Якщо керівник установи (лікарні) або хоча б керівник підрозділу серйозно поставився до цієї дуже серйозної проблеми, то, звичайно, вони превентивно готувалися. Тому деякі наші медичні заклади, якщо судити з ситуації у Буковині, відносно краще готові за деякі інші. Не буду говорити про нас, тому що я працюю в усіх чернівецьких опорних лікарнях. Якщо у двох словах відповідати на ваше запитання, то майже нічого в наших лікарнях не змінилося.

Причина того, що у загальному числі інфікованих медпрацівники це вже понад 20%, полягає в недостатній підготовці, необізнаності чи причина у нестачі засобів захисту?

Захист є. Десь 40% на 60% - забезпечення від волонтерів і держави. У різних закладах по-різному, є такі, в яких більшість допомоги є волонтерською, меценатською. Немає культури поводження із захистом. Є чіткі критерії одягання і знімання захисту, чіткі умови зберігання, знезараження, його знищення. Є чіткі умови роботи в ньому, часу перебування в ньому. В медицині є напрямок епідеміологія. У нас вона рудиментувала, наскільки я бачу. У цій ситуації винятково ми самі займаємося своїм захистом, дбаємо про нього. Тобто це потрібно лікарям і, максимум, завідувачам відділень. Всім іншим нашим адміністраторам, як би сказати вірно і лояльно, потрібно лише у формі звітів. У звітах у них все добре, усі захищені. У більшості лікарень у нас не сформовані схеми руху персоналу, у нас не переформатовані відділення, так, аби пацієнти з Cоvid-19 перебували  в одних залах, в одних будівлях. У нас, насамперед, лікарні не збудовані як лікарні. Вони знаходяться у незрозумілих приміщеннях, призначення яких до того було далеке від лікарень, або лікарні, які були збудовані 50, а то і більше років тому, коли були зовсім інші норми. Не знаю як все це вірно описати без хамства, але, на мою думку, причина в халатності нашого керівництва. Можливо, зараз я на емоціях через разючий контраст від побаченого в Італії. Причому в усьому, що в плані матеріального забезпечення, що в плані забезпечення медикаментами цей контраст разючий. В організації роботи насамперед.

Приклад організації роботи – єдине з того, що ви привезли з Італії і що можна впровадити сьогодні?

Сама організація роботи – великий спектр діяльності. І в кожному напрямку цього спектру є дуже багато значних нюансів, котрі в рази б зменшували захворюваність медперсоналу і нашу контагіозність, тобто нашу небезпеку для оточуючих. Якби все це було б хоч би схематично, хоч би якось грубо виконано, то захворюваність медпрацівників була б в рази меншою. А в нас немає протоколів чітких дій керівників для співробітників, що контактували тривалий час зі своїм колегою, у котрого підтвердили Covid-19. У нас ПЛР-тести проводять по 5-8 днів. Коли я приїхав з Італії 23 числа і здав тест, то 24 квітня ще не знав його результату. Звичайно, результат тесту ПЛР, який я здав в Італії, був у мене негативним, я в собі впевнений. Але сам факт. Всі ці дрібнички складаються в загальну картину, яка є дуже кричущою, вони погіршують нашу статистику захворюваності.

«Поголовно звільняються медпрацівники середньої ланки. Ми «зашиваємося»

Те, що людина, яка здала тест, отримує його результати через тиждень означає, що має місце велике навантаження на лабораторії і вони не справляються?

По-перше, у нас немає апаратури, яка б нам допомогла швидше це робити. По-друге, та навіть це по-перше, у нас не вистачає кадрів, навіть криза кадрів, особливо зараз. Зараз поголовно звільняються медпрацівники середньої ланки, в тому числі дуже кваліфіковані, звільняються лікарі на хвилі пандемії. У нас і до того не вистачало кадрів, зараз і поготів.

В інтерв’ю «Главкому» голова Чернівецької облдержадміністраці розповів, що браку кадрів немає, область має Буковинський державний медичний університет, замість працівників, які звільняються, приходять нові…

Я не бачу цього на практиці. Говорити можна в теорії, звітувати можна так, як вам розповідали. Так звітують від низів до міністерства. Але на практиці, по факту, ми «зашиваємося». От нас всіх лякали Італією, адже вона була найбільшою за кількістю хворих, зараз це вже США. Але якщо порівняти роботу реанімації в Італії, то там 4-5 пацієнтів обслуговують два фельдшери, тобто дві медсестри, середніх медпрацівника, одна санітарка і один лікар. У нас близько 10 пацієнтів на одного лікаря і, в кращому випадку, медсестра, і пів санітарки. До того ж у нас відсутня логістика, немає медикаментозного нормального забезпечення розхідними матеріалами, датчиками, апаратурою, яка б нам підказувала, що і коли робити. Ми чекаємо на медикаменти від родичів пацієнтів.

Принаймні, щодо Covid-19 і уряд, і місцеві органи влади кажуть, що лікування для пацієнта є безплатним, всіма ліками забезпечують, розхідними матеріалами, індивідуальним захистом на 10 днів. Чи це так?

Ні, звичайно.

Почнемо із засобів індивідуального захисту: на добу для того, щоби забезпечити захистом медиків, які задіяні у боротьбі з Covid-19, тільки в одному відділенні лікарні, де я працюю, використовується близько 40 комплектів засобів індивідуального захисту. Їх на 3-5 діб є, звичайно. В цьому, слава богу, дефіциту поки немає. Бо якщо цих матеріалів не буде, ми просто не вийдемо на роботу і ми маємо на це право.

Я ж, перш за все, кажу про забезпечення ліками пацієнта (медикацію). Я вже не кажу про нас, бо ми так само як і військові, які ідуть в армію і знають, що їх можуть вбити, як пожежні, чи поліцейські, які можуть загинути. Лікування від Covid-19 дуже дороге. Починаючи від наборів для катетеризації центральних вен, якщо говорити про умови реанімації, і моніторингу центрального аортального тиску (новітній неінвазивний метод вимірювання артеріального тиску в аорті). Далі витрати на лікування і догляд. А догляд – це заміна трубок, спеціальна герметична система респірації, спеціальні дихальні фільтри, яких мінімум 2-3 має бути, спеціальні одноразові маски і пристрої для інвазивної вентиляції легень, які так само мають бути одноразовими. Але це в італійських умовах вони одноразові... Все це є розхідними матеріалами, які ми маємо одноразово використати і викинути. А тепер рахуємо медикацію: розчини, харчування, антибіотики, антикоагулянти (для гальмування процесів згортання крові) і тому подібне.  Можемо дійти до позначки близько 30 тис. грн.

Тобто якщо людина захворіла на Covid-19, і, не дай боже, потрапила до реанімації, вона, чи її рідні мають витрачатися на розхідники і ліки, окрім затверджених для лікування коронавірусу?

Саме так. У нас є антималярійний «Плаквеніл», який держава забезпечує. Він призначається усім пацієнтам з підтвердженим діагнозом (призначається в залежності від форми протікання хвороби). Ще може якісь антибіотики, але не брендових виробників (за рахунок держави). Десь відсотків 30 на 70 фінансування надходить відповідно від держави і самого пацієнта.

Міський голова Києва Віталій Кличко нещодавно сказав, що в столиці лікування 1 пацієнта з Covid-19 коштує до 15 тис. грн на добу. Занижена вартість?

Можливо, він у чомусь має рацію, якщо розділити усіх пацієнтів і витрати на них, від важкого до критичного, то в середньому може так і виходить.

«Медсестри в Італії отримують 2-3 тис. євро на місяць»

Які зарплати у лікарів, задіяних у боротьбі з коронавірусом в Італії, якою є різниця в порівнянні з Україною?

У нас в Україні брак медпрацівників середнього і молодшого рівня. Мова не тільки про лікарів. У нас медсестра працює за 3-4 тис. грн в місяць як в умовах пандемії, так і без пандемії. Це мінімум шість годин на ногах, а то і вісім, чи 12. Людина не справляє будь-яких своїх фізіологічних потреб, не їсть, не п’є, вона вариться сама в собі, тому що дуже жарко, задихається, при цьому ще й працює. Яким чином я її можу утримати або нарікати на погане виконання її обов’язків? Щодо зарплат в Італії, то помножте українську зарплату на 20, і отримаєте суму, яку отримують медпрацівники в Італії. Медсестри отримують 2-3 тис. євро на місяць, лікар-реаніматолог – 40-80 євро за 1 годину.

В Україні затверджено протокол лікування Covid-19. Наскільки італійський і український протоколи відрізняються між собою?

Наш протокол створювався на ґрунті світових протоколів. А протоколи в різних країнах світу створювалися не без участі італійської сторони. У них достатньо потужна база і достатній досвід (боротьби з Covid-19), один із найкращих у світі. Тому наш протокол особливо нічим не відрізняється (від італійського), не враховуючи деяких нюансів. Але біда в тому, що ці специфічні препарати для лікування цього коронавірусу, зокрема «Плаквеніл», протималярійні препарати не мають ніякого рівня доказовості. Тобто ми лікуємо симптоми і не маємо якихось позитивних результатів від цього. Тому доцільність їх використання залишається під питанням. Усі ці препарати мають дуже багато побічних ефектів. В деяких країнах навіть є обґрунтоване протипоказання до їх застосування при цій хворобі. 

Останнім часом медики в США і Китаї відзначають, що серед заражених Covid-19 різко зросла кількість людей з нирковою недостатністю. В лікарнях спостерігається нестача апаратів гемодіалізу. Чи є така проблема в Італії і, відповідно, в Україні?

У нирках у нас є рецептори, до яких пристає вірус. Це одна з причин цього. Друга причина – вже скомпрометовані пацієнти, тобто люди з хворобами, які були ще до інфікування коронавірусом. На тлі цього основна хвороба, тобто ураження нирок, наприклад, прогресує, тому люди потребують апаратів штучної нирки. Я не побачив браку в цьому (в Італії). Навпаки, на відміну від наших шпиталів, в підрозділі реанімації критичних хворих одночасно працювало три машини гемодіалізу. У нас в Чернівцях єдине місце, де є апарат гомодіалізу, – це обласна лікарня. Але у нас немає приліжкових діалізаторів, тому ми мусимо пацієнта транспортувати на діаліз від місця, де він лежить, через приймальний покій, двір лікарні, рентген кабінет. Ось такі умови. Знаю, що у Києві, Львові є приліжкові діалізатори (апарати штучної нирки для приліжкового використання).

Наскільки карантинні заходи, запроваджені в Італії схожі з тими, які ми бачимо в Україні?

Можливо, ми виграємо і у нас немає такої експоненти захворюваності тому, що ми раніше, ніж вони запровадили жорсткий карантин із закриттям усіх публічних майданчиків, торговельних точок тощо. Вони це трохи пізніше зробили, тому у них була така жахлива експонента. Але ми зараз наздоганяємо і враховуючи наші українські реалії, наші економічні статки… Людям треба виживати, люди якимось чином намагаються десь працювати, заробляти гроші, бо треба їсти… Тому аж так сильно звинувачувати наш народ у відсутності свідомої відповідальності я не можу. В той же час в італійців карантин набагато жорсткіший. Так, у них набагато тяжча ситуація була, ніж у нас, але не факт, що у нас її не буде з теперішнім ставленням наших людей до карантину. У них за порушення режиму штрафи: від 400 євро до 1,5 євро за вихід на вулицю без причини. А причини можуть бути дві: аптека, магазин. Пересування до місця своєї служби, роботи – на власному транспорті. Та й те, лише до роботи, яку не закриєш, грубо кажучи, на карантин.

Щодо доцільності масок у місцях масового скупчення ні в кого дискусій не виникає, а от у необхідності носіння масок на вулиці немає одностайності навіть серед лікарів. Яка ваша думка?

Я вважаю, що доцільно (носити на вулиці). Тому що рівень свідомості людей різний, обізнаності так само. Тому бажано, щоби носили усі. У чому користь маски? На жаль, інкубаційний період безсимптомний у 90% інфікованих. Принаймні про це кажуть іноземні дослідники. Інфікований пацієнт, людина, яка вважає себе здоровою, без маски розповсюджує вірус швидше і рясніше, у масці, звичайно, наслідки будуть менші. 

У США не вистачає лікарів і влада цієї країни кличе до себе фахівців з усього світу. Чи є потреба в Італії в іноземних лікарях?

Наша місія була гуманітарною допомогою. Чітко  сказати, що саме тоді, коли ми приїхали, нас сильно потребували, то я би вам збрехав. Якби ми приїхали на 2-3 тижні раніше, ми були б дуже доречні. А так ми приїхали в період, коли вони потихеньку вже вирівняли ситуацію, йшли на спад. Система на той час працювала чітко, була налагоджена на боротьбу саме з цією хворобою. На момент нашого прильоту ми були опосередковано задіяні в роботі.

Якщо вас цікавить наша роль, то ми там здебільшого виконували або медсестринську роботу, або організаційну, або транспортну, у рідкісних випадках саме лікарську. За профілем ми там майже не працювали.

А як пояснити той факт, що це нібито на прохання італійської сторони ви залишилися на довший термін працювати, хоча, за вашими ж словами, великої допомоги італійські колеги вже не потребували?

Я не знаю, чим це було обґрунтовано. Для себе у мене відповідь є, але це моя особиста думка, утримаюсь від коментарів. Хотів би додати до розмови наше з українськими колегами захоплення пересічними італійцями, які впродовж усього часу нас підтримували, медпрацівниками цієї країни, волонтерами, що нами опікувалися. Також хочеться подякувати керівникам громад, які ледь не щодня нам самим дякували.

Михайло Глуховський, «Главком»