Коронавірус і етика: Як діяти, коли бракує апаратів вентиляції легень

Медики прагнуть забезпечити догляд усім пацієнтам із коронавірусом. Однак що робити, якщо апаратів вентиляції легень або місць у реанімаційних відділеннях не вистачає? Відповідає професор Ґеорґ Маркманн.

DW: В Італії лікарі та медперсонал виснажені і кажуть, що більше не в змозі належним чином доглядати за всіма пацієнтами у час коронавірусної кризи. Якими є принципи дії лікарів, котрі повинні ухвалити рішення про те, кому надавати допомогу?

Ґеорґ Маркманн: У медицині катастроф є рекомендації щодо тріажу - тобто розподілу постраждалих та хворих на певні групи у конкретній обстановці для вжиття першочергових заходів надання допомоги і лікування. Однак чого в нас немає наразі, так це рекомендацій для ситуації, яка склалась в Італії, де поширення COVID-19 призвело до такої кількості пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії та вентиляції легенів, що потужностей лікарень просто не вистачає.

Тріаж - термін, що використовується у медицині катастроф, означає «медичне сортування». Як пацієнтів розподіляють за групами?

Є кілька категорій. Критично хворих пацієнтів лікують негайно, лікуванням важкохворих пацієнтів займаються в другу чергу. Хворих із легкими симптомами лікують в останню чергу. Пацієнти, які не мають шансів на виживання, отримують виключно паліативну допомогу.

Вирішальним у ситуації з великою кількістю хворих, кожному з яких уже неможливо надати відповідну допомогу, є критичний момент переходу від пацієнтоцентричного до орієнтованого на групу чи населення підходу.

За підходом, орієнтованим на пацієнта, ми намагаємося максимально забезпечувати лікування, оптимальне для конкретного пацієнта з урахуванням побажань останнього.
За груповим підходом, ми намагаємося забезпечити якомога нижчий рівень захворюваності та смертності в межах певної групи населення. Це збільшує тиск на тих, хто ухвалює рішення, адже вони до цього не звикли.

Отже, у ситуаціях «медичного сортування» діють інші орієнтири. Головне правило - діяти так, щоб вижила максимальна кількість людей, тому що у цьому полягає інтерес суспільства. Адже якщо його спитати, як уникнути високої смертності, більшість скаже, що тріаж треба робити таким чином, щоб вижило максимальне число людей на планеті.

В умовах кризи, коли не вистачає апаратів штучної вентиляції легенів і місць у відділеннях інтенсивної терапії, кому варто пріоритетно надавати допомогу - тим, хто найбільше її потребує, чи тим, у кого найбільше шансів вижити?

Зазвичай ми завжди дотримуємося правила терміновості. Важкохворі отримують доступ до інтенсивної терапії. Однак у ситуаціях, коли можливостей не вистачає, ми дедалі частіше переходимо до розподілу за показником ймовірної успішності лікування. Тобто це відповідає ситуаціям тріажу, а тому є обґрунтованим у ситуації, коли пацієнтів на апарати штучної вентиляції легень настільки багато, що не кожному можливо надати допомогу.

Нашим пріоритетом завжди має бути робота над розширенням можливостей медичної системи. Це активно втілюється в життя в Німеччині. З етичної точки зору, це так само важливо, як і оптимальне використання наявних ресурсів.

Хворі на COVID-19, які потребують штучної вентиляції легенів, розподілені по регіонах нерівномірно. Принцип солідарності полягає у тому, що ми максимально ефективно використовуємо наявні ресурси і уникаємо конфліктів щодо розподілу.  

Як можна швидко й однозначно визначити, до якої групи належить пацієнт?

Реанімаційна, інтенсивна медицина має давню традицію оцінки прогнозів пацієнтів. Якщо десь і є певна невизначеність, так це у прогнозах пацієнтів з COVID-19. Однак тут уже є вихідні дані з Італії, де зроблені спроби встановити критерії, що допомагають оцінити ймовірність смерті важкохворого пацієнта.

Що потрібно зробити для лікарів і медперсоналу?

Дуже важливо захистити працівників системи охорони здоров'я. Ми залежні від здорового стану медичного персоналу. Адже він має забезпечити адекватний догляд за великою кількістю пацієнтів з COVID-19.

Що стосується психологічних навантажень внаслідок ухвалення певних рішень, важливо мати рекомендації щодо критеріїв, за якими ці рішення ухвалюються. Необхідною є колегіальна підтримка, щоби люди не були змушені ухвалювати рішення наодинці. Етичні консультативні органи не можуть взяти ухвалення рішень на себе, але вони можуть полегшити цей тягар.

Також важливо забезпечити підтримку тим, хто не може впоратися з психологічним навантаженням, шляхом підтримки фахівцями-психологами як в лікарнях, так і за цілодобовими телефонами.

У Німеччині ми робимо все можливе, щоб або взагалі уникнути ухвалення трагічних рішень, або знизити максимально їх кількість. У будь-якому випадку, якщо такі рішення комусь доводиться ухвалювати, ми повинні бути поруч.

Також важливими є тісний зв'язок і спілкування з родичами хворих. Це збільшує впевненість населення у тому, що важкі рішення, якщо їх не можна уникнути, прийматимуться за прозорими, справедливими, обґрунтованими, медичними й етичними критеріями.

Що це за критерії?

Необхідно оцінити перспективи успішності проведення інтенсивної терапії. Рівень тяжкості гострої дихальної недостатності є одним із критеріїв. Також необхідно враховувати, чи погіршують відповідні супутні захворювання прогноз пацієнта, а також яким є його загальний стан - наприклад, чи не є він занадто слабким.

Водночас необхідно визначити критерії, що не повинні відігравати жодної ролі: сімейний стан, соціальний статус, культурні особливості. Ніхто не може бути привілейованим або знедоленим від початку - рішення ухвалюється винятково на основі медичних та етичних критеріїв.