Куди бігти, якщо болить? Про 210 гривень, які «підуть за пацієнтом»

В Україні розпочалася чергова реформа охорони здоров’я. Перший етап має на меті зміну фінансування первинної ланки медичної допомоги. Йдеться про початок запровадження страхової сімейної медицини, формування переліку послуг для пацієнтів тощо.

Реформа, як зазначають у МОЗ, стартує із запуску системи сімейної медицини європейського зразка на базі поліклінік та амбулаторій. Вона передбачає ефективне використання державних коштів, коли гроші йдуть за пацієнтом та на надання йому конкретної допомоги, а не на утримання «ліжко-місць». Уже незабаром, як планують у відомстві, українці зможуть самостійно обирати собі сімейного лікаря та укладати з ним контракт, де буде чітко прописано обсяг послуг, які оплачує держава.

Говорити про перебіг змін та тим паче результати, звісно, зарано. Проте і у лікарів, і у пацієнтів уже накопичилося чимало запитань із приводу того, як їм жити далі.

«Главком» отримав відповіді на найпоширеніші питання, які допоможуть українцям зрозуміти, чого саме їм чекати від цих змін. Та змушені попередити: уявлення і чіткого розуміння наслідків такої реформи немає навіть у керівників профільного міністерства. Деякі з них щиро переконані, що 210 гривень, які обіцяє держава за кожного пацієнта, піднімуть сільську медицину на новий рівень.

В яких напрямах щодо реформи зараз працює МОЗ?

• Запровадження нової моделі фінансування для первинної медичної допомоги. Зразки форм документів для вільного вибору громадянами сімейного лікаря та проект наказу «Про порядок надання первинної медичної допомоги» (правила надання допомоги, перелік необхідного оснащення, основні завдання лікарів) розроблені та проходять громадське обговорення. Також готуються зміни до бюджету у зв’язку із переходом на новий механізм оплати послуг на первинці.
• Створення правових основ для нової системи фінансування охорони здоров’я. Триває робота над змінами до законів про державні гарантії надання медичної допомоги та основ законодавства про охорону здоров’я. Переглядаються умови отримання ліцензії лікарями первинки для спрощення цього процесу. Підготовано на затвердження уряду державний гарантований пакет меддопомоги на плановий рік та рівень тарифів для оплати з бюджету.
• Створення єдиного національного замовника медичних послуг. У І кварталі цього року у структурі МОЗ на перехідний період буде створено департамент «Національна служба здоров’я», який згодом трансформується в центральний орган виконавчої служби – Національну службу здоров’я. ЇЇ утворення заплановано на ІІ квартал 2017 року.
• Створення єдиної електронної системи обміну медичною інформацією. Вже у 2017 році має розпочатися планова реєстрація пацієнтів, медпрацівників та закладів охорони здоров’я, що надають первинну меддопомогу, в єдиній електронній системі.
• Перегляд уніфікованих протоколів для переліку найбільш поширених медичних станів і спрощення вимог до ведення паперової звітності в медичних закладах.
• Запровадження нової моделі фінансування медичної допомоги для вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.
• Створення госпітальних округів.
• Запровадження національної системи реімбурсації лікарських засобів для визначеного переліку медичних станів.
• Автономізація бюджетних закладів охорони здоров’я. Відповідний пакет документів для функціонування закладів охорони здоров’я в умовах фінансової і управлінської автономії та відповідні зміни в законодавство вже готуються МОЗ.

Хто інформуватиме пацієнтів, як укладати контракти з лікарями?

Завданням кожного регіону, як зазначають у МОЗ, буде в обов’язковому порядку проводити відповідні роз’яснення для лікарів та пацієнтів перед переходом на нову модель фінансування. Також певну роботу в цьому напрямку вестиме й міністерство на національному рівні.

«До весни ми запланували зробити все, що стосується національного рівня, – зазначив заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк. – Потім буде робота в регіонах. Є низка вимог, які вони повинні виконати, аби з середини року перейти на нову модель. І один з компонентів – комунікація. Доки люди на місцях не знатимуть, де і як обирати лікаря, як укладати з ним договори, доки лікарі не знатимуть, як їм працювати в нових умовах, ми не будемо надавати підтримку, щоб регіон починав роботу в системі нової моделі».

Як знайти свого лікаря?

Найпростіший спосіб – піти до найближчої лікарні чи амбулаторії і обрати свого лікаря. В майбутньому, як сподіваються в Міністерстві охорони здоров’я, лікарі самі переконуватимуть людей обирати саме їх.

Коли саме можна прийти і укласти договір із лікарем?

До весни парламент та Кабмін мають ухвалити всі документи для запуску нової системи. Далі кожен регіон почне перехід до нової системи за готовністю. До цього моменту має бути налагоджено комунікацію та інформування лікарів і пацієнтів, запрацювати електронний реєстр. Медичні заклади повинні бути юридично готові укладати договори.

Що буде, якщо регіон не буде готовий до переходу на нову систему?

Певний період діятиме стара система медобслуговування. У міністерстві запевняють: без допомоги не залишиться ніхто. Проте уточняють: нова система почне діяти з весни в тих регіонах, які першими звітують про свою готовність, але з 2018 року її буде запроваджено в усіх регіонах обов’язково.

Що робити, якщо ти не уклав договір із лікарем?

Якщо людина одразу (із початком роботи медичних закладів за новою системою) не записалася до лікаря, вона може це зробити під час прийому, коли забажає чи матиме змогу. Єдине – у МОЗ все ж таки просять не відкладати обрання свого лікарі на потім. Бо від цього залежатиме дохід лікаря.

Як виглядає угода, яку пацієнт укладає з лікарем?

Чи зможе пацієнт зареєструватися одразу у кількох лікарів?

Єдиний реєстр пацієнтів не дозволить пацієнту реєструватися в кількох місцях. Пацієнт у своїй декларації вказує, до якого лікаря він реєструється, ця інформація вводиться в систему. Якщо після того пацієнт іде до іншого лікаря і реєструється там, попередній запис анулюється.

Скільки пацієнтів матиме кожен лікар?

Рекомендованою є цифра 2 тисячі пацієнтів на лікаря. Однак залежно від соціальних, вікових та кількісних характеристик населення громади, на території якої працює лікар, кількість пацієнтів може варіюватися.

Чи зможе лікар відмовляти пацієнтам у допомозі і обирати більш-менш здорових людей?

Лікар не може відмовляти пацієнту, якщо той до нього приходить і говорить, що обирає саме цього лікаря.

Скільки за кожним пацієнтом іде грошей? На що їх вистачить?

На кожного пацієнта на рік держава виділятиме суму в середньому у 210 гривень (більшою ця сума буде на дітей та людей, старших 65 років). Ці гроші покриватимуть лише базовий набір послуг первинної медичної допомоги.

Який обсяг допомоги на первинці гарантує держава?

Згідно з проектом наказу про порядок надання первинної меддопомоги, який винесено на громадське обговорення, до обов’язків лікаря первинної ланки належить:

Чим має бути оснащено місце надання первинної медичної допомоги?

Яким є перелік скринінгових обстежень, що надається в межах первинної медичної допомоги?

Яким є перелік діагностичних процедур та лабораторних досліджень у межах первинної медичної допомоги?

Яким є перелік профілактичних заходів у межах первинної медичної допомоги?

Що робити людині, яка підписала угоду з лікарем, але потребує допомоги, перебуваючи поза межами доступності до нього?

Кожен лікар повинен надавати екстрену медичну допомогу кожному пацієнту. Це передбачено в проекті правил надання первинної медичної допомоги.

«Наприклад, я поїхав на дачу і надірвав спину. Або я на морі і щось зі мною сталося. Що мені робити? Це питання невідкладної допомоги, це не питання планових відносин із сімейним лікарем, – говорить заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк. – У таких випадках не потрібно укладати новий договір з новим лікарем. Людина просто приходить до медзакладу і отримує невідкладну допомогу. Це гарантовано».

Чи можна отримувати допомогу не за місцем прописки?

Так. Пацієнт має право вільного вибору лікаря, незалежно від місця своєї офіційної реєстрації. Люди, що не мають прописки або прописані в іншому місці, можуть, заповнивши декларацію (форма якої є вище), отримувати послуги від будь-якого лікаря.

У формі угоди, яку пацієнт укладає з лікарем, є місце, де вказується прописка пацієнта. Але її внесено виключно для того, щоб унаслідок укладання договору з конкретним лікарем гроші за пацієнтом не йшли у медичний заклад за місцем прописки.

Головною ж є графа «Адреса для надання допомоги за місцем проживання». Саме за цією адресою лікар приходитиме до пацієнта на виклик.

Чи можна обрати сімейним лікарем лікаря з приватної лікарні чи з приватною практикою?

Так, якщо цей лікар працюватиме за тими ж тарифами і надаватиме послуги згідно з переліком Міністерства охорони здоров’я.

У новій системі гроші йтимуть за лікарем туди, куди він піде працювати. Якщо іде в приватний заклад і той заклад готовий працювати з Національною службою здоров’я і приймати від неї кошти, жодних застережень від МОЗ не буде.

Що робити, якщо обирати сімейного лікаря, наприклад у маленькому селі, немає з кого?

У МОЗ визнають, що на ланці первинної медичної допомоги справді є проблема браку лікарів. Проте у відомстві не мають відповіді на питання, що ж саме з цим робити. Лише висловлюють сподівання, що нова система фінансування цю проблему вирішить.

«Коли гроші йдуть за пацієнтами, у лікаря є стимул іти туди, де є ці люди, і надавати їм допомогу, – каже Ковтонюк. – У новій системі фінансування не потрібно лікарням відкривати ставки. Лікар просто приходить, і, якщо є відповідна кількість пацієнтів, яка готова до нього записатися, за ним автоматично піде відповідна кількість грошей, помножена на цю кількість пацієнтів».

Як заохочувати лікарів працювати в маленькому селі?

У МОЗ визнають, що надання первинної допомоги в селі є проблемним. По-перше, через погані умови туди не хочуть їхати лікарі. По-друге, у пацієнтів у селі немає вибору, коли на село у найкращому випадку є один лікар. Проте у лікаря, котрий працює в селі, як додають у профільному відомстві, є і певні переваги.

«Лікарю у селі не треба, як у місті, конкурувати за пацієнта, вони всі прийдуть лише до нього. А за ними прийдуть гроші за таком самим тарифом, як і в місті. При цьому вартість життя в селі нижча. Тобто у лікаря де-факто в купівельній спроможності буде навіть кращий дохід», – вважає Павло Ковтонюк. Але чомусь забуває, що в Україні більшість сіл із населенням не більше 2 тис. людей.

Заступник керівника МОЗ також розповів, що опитування серед молодих лікарів показало, що саме їм потрібно для того, щоб вони поїхали працювати в село. «Вимоги були адекватні і підйомні для громад, – зазначає Ковтонюк. – Це 10–12 тисяч зарплати, проста машина, щоб їздити на виклики, житло зі зручностями не на вулиці. Не захмарні умови. З реформою децентралізації з’являється більше громад, які починають дбати про медицину, у них з’являються кошти, щоб такі умови створювати. Розраховуємо, що коли гроші ходитимуть за пацієнтом, по селах відбудеться підйом медицини, там почнуть з’являтися лікарі».

Як відмовитися від лікаря в селі, якщо він надає неякісні послуги?

У селі, де є один лікар, система з переходом до іншого лікаря, що також працює неподалік, не є можливою. В такому разі пацієнти можуть узагалі відмовитися від послуг цього лікаря та запросити на це місце іншого.

Як зміниться зарплата лікаря, коли гроші йтимуть за пацієнтом?

Поняття зарплати лікарям у новій системі змінить поняття доходу. Зараз лікарі отримують гроші за тарифною сіткою. Коли гроші йтимуть за пацієнтом, доходи лікарів будуть різними. Залежно від кількості пацієнтів, яким вони надаватимуть послуги.

Як саме формуватиметься дохід лікаря? «210 гривень – середній тариф на пацієнта на рік, він буде вдвічі більшим на маленьку дитину і на людину віком 65+, – пояснює Ковтонюк. – Будуть проміжні тарифи і на дітей 5–18 років. Цей тариф множиться на кількість пацієнтів лікаря. Наприклад, на 2 тисячі». З відповідним нормативним актом із цією сіткою, як запевняють у відомстві, можна буде ознайомитися за місяць.

«Далі все залежить від організаційно-правової форми, в якій працює лікар, – продовжує пояснення заступник міністра. – Якщо ви ФОП, якщо у вас приватна лікарська практика – це все ваш дохід. Але й видатки теж ваші. Тобто з отриманої суми ви вираховуєте видатки, оренду, витратні матеріали, бензин і так далі. Але ми порахували по ФОПах – там виходять дуже непогані цифри, при тому, що ми рахували великі статті видатків».

Якщо лікар працює в закладі, то відповідні державні кошти на пацієнта приходять на заклад. Певна частина з них іде на адміністрацію, на витрати закладу. Далі, згідно з політикою закладу, домовленостями керівника з лікарем, лікарю виплачується зарплата. Проте, нагадують у МОЗ, лікар повинен знати, що за ним у цей заклад приходять нормальні кошти, а сам він має змогу обирати собі місце праці. Тож у відомстві сподіваються, що медичні заклади конкуруватимуть за лікарів, мотивуватимуть їх. Інакше втримати їх не вдасться – вони захочуть працювати як фізичні особи – підприємці.

Надалі доплати за окремі показники, як сподіваються в МОЗ, зростатимуть.

«Ми частково почнемо вводити доплати за окремі показники, – говорить Ковтонюк. – В усіх країнах Європи такі доплати є, і для кожної країни структура цих доплат різна. Ми прийняли рішення рухатися поступово і вводити ці додаткові коефіцієнти поступово. В 2017 році буде лише один коефіцієнт – вік. За дітей та літніх людей буде підвищений тариф. За молодих та здорових тариф буде нижчим. З наступного року дивитимемося з практики, чи будемо вводити коефіцієнт за статтю, хронічними хворобами і так далі».

Чи передбачений у рамках реформ автотранспорт для лікарів для надання пацієнтам послуг удома?

У Міністерстві охорони здоров’я наголошують, що «держава страхує, громада – господарює». Тобто держава платить за описану в порядку медичну послугу лікарю, а умови роботи лікаря вже є відповідальністю громади.

Чи зможе лікар відмовити пацієнту у виклику додому?

Згідно з розробленим порядком, допомогу лікар надаватиме за місцем здійснення своєї господарської діяльності під час особистого прийому (якщо пацієнт у змозі відвідати лікаря). Та, враховуючи стан пацієнта, він може прийняти рішення про надання первинної медичної допомоги за місцем проживання (перебування) пацієнта або з використанням засобів телекомунікації. Приймаючи рішення, чи надавати медичну допомогу вдома, лікар має усвідомлювати, що пацієнт може перейти до іншого лікаря.

У разі створення єдиної електронної системи обміну медичною інформацією що робити з системами, які вже є в окремих закладах охорони здоров’я?

Міністерство розроблятиме не софт, програму, а реєстр. У відомстві запевняють, що робитимуть реєстр так, аби переважна більшість існуючих на ринку програм були сумісними.