Більше травм, інсультів, психічних розладів. Голова НСЗУ про те, як війна змінила українську медицину
Наталія Гусак: Із 24 лютого 2022 року жоден платіж при закупівлі будь-якої медичної послуг не був призупинений
Пандемія Covid-19 стала шоком для української медицини у 2020 році. Проте сьогодні фахівці визнають: коронавірусний стрес-тест та масштабна реформа, яка триває вже шостий рік, допомогли галузі вистояти під час війни. Хоча реформа ще не доведена до кінця, головні її постулати реалізовані. Завдяки змінам евакуювані тримають зв’язок зі своїм лікарем на відстані, а медичні заклади часом надають послуги від імені держави Україна навіть в окупації.
Національна служба здоров’я України (НСЗУ), яка замовляє послуги для громадян у медичних закладах, з 24 лютого 2022 року безперебійно забезпечувала можливість безплатного лікування громадянам. Яким чином це вдається, «Главкому» у великому інтерв’ю розказала голова НСЗУ Наталія Гусак.
Розмова з головою НСЗУ записувалась в офісі, де ремонт триває з 2020 р. Не припиняється він і під час війни.
Пані Наталю, ми з вами зараз в офісі НСЗУ. Половина споруди вже відремонтована: фасад сучасний, кабінети та коридори з модним дизайном. Інша частина будівлі – ще у процесі ремонту. Чи можна порівняти це зі станом нашої медицини: реформування почали, але досі не завершили…
Ви ж пам’ятаєте, як п’ять років тому ми обирали сімейних лікарів? Трансформація системи охорони здоров’я розпочалася з первинної ланки й без цього етапу нам не вдалося б успішно пройти пандемію та чітко реагувати на виклики для надання медичних послуг, які несе з собою війна. Тому, вважаю, наведене вами порівняння може бути слушним лише частково, оскільки люди мали набагато більші очікування від реформи, однак не врахували багато об’єктивних причин, які впливають на темпи змін. Між тим слід пам’ятати: на найбільшу частину змін, на які очікувало суспільство, припав час повномасштабної війни. Мова про реформу спеціалізованої медичної допомоги. Звісно, другий етап реформи було б впроваджено швидше, якби не було пандемії і потім війни. Тобто є об’єктивні чинники, на які слід зважати.
Фактично те ж саме відбулося і з ремонтом будівлі, в якій розташувався офіс Національної служби здоров’я. Її ремонт затягнувся.
Як повномасштабне вторгнення змінило структуру медичних послуг, якими користуються українці? Як система реагує на ці виклики?
З 24 лютого 2022 року абсолютно жоден платіж щодо закупівлі будь-якої медичної послуг не був призупинений. І надалі Національна служба здоров’я України закуповує послуги на основі даних Електронної системи охорони здоров’я. Діємо за вже напрацьованою системою укладання договорів з медичними закладами.
Під час війни ми завдяки Всесвітній організації охорони здоров’я (ВООЗ) мали змогу спілкуватися з багатьма нашими партнерами і колегами з усіх частин світу. Вони вивчатимуть наш досвід, як ми пройшли цей етап. Хоча нікому не побажаю, щоби виникла потреба його застосовувати!
Зокрема, значно змінилася структура у хірургічному пакеті: збільшилося фінансування на лікування травм, отриманих як військовослужбовцями, так і цивільними внаслідок війни. Відповідно, зросла і кількість послуг, які ми закуповуємо за напрямком реабілітації. Варто зазначити, що це реабілітація не тільки внаслідок травм через бойові дії. А й внаслідок збільшення кількості інсультів. Хочу нагадати, що Програма медичних гарантій дозволяє пацієнтові з інсультом пройти реабілітацію безоплатно.
Збільшилися обсяг і кількість послуг у напрямку спеціалізованої психіатрії. Тому ми вирішили збільшити фінансування цього напрямку, аби більша кількість медичних закладів могла надавати відповідні послуги.
Війна дала нам поштовх задуматися над впровадженням нових послуг. Зокрема, це супровід і лікування дорослих і дітей з психічними розладами на первинному рівні медичної допомоги. Нині створюємо також систему розвитку надання послуг з ментального здоров’я, яка також має надаватися сімейними лікарями, терапевтами та педіатрами.
Кілька тижнів тому в інтерв’ю «Главкому» заступниця глави КМДА з соціальних питань Марина Хонда визнала: навіть столиці нині бракує дитячих логопедів, психотерапевтів, реабілітологів. Ви підтверджуєте, що потреби у цих фахівцях зростають. Де їх брати? Проблема у низьких зарплатах, чи у тому, що їх просто немає у достатній кількості?
Реабілітація і психологічна підтримка або психологічна допомога – це послуги, які інтегровані в кілька сфер. Наприклад, реабілітація інтегрована в соціальну сферу. Наш досвід вивчають як Мінсоцполітики, так і інші міністерства.
Національна служба здоров’я України сформувала чіткі вимоги до надавачів медичних послуг. Серед них, до прикладу, чітко визначена кількість працівників, яка має бути в команді, аби доступно і якісно надати послугу; перелік обладнання тощо. До речі, ми контрактуємо не лише державні медзаклади, а й приватні. Нам важливо, щоби українки та українці мали доступ до безоплатної медичної допомоги, а медичні установи, які укладають договір з НСЗУ, дотримувалися усіх прописаних правил.
Сьогодні у нас є 413 закладів, які законтрактовані на реабілітацію в амбулаторних умовах. Лікар відповідної кваліфікації має можливість обирати, де йому працювати. У той же час ми розуміємо, що неможливо було настільки швидко все передбачити і підготуватися до викликів, спричинених війною, щоби оперативно знайти фахівців з унікальними знаннями, та ще й у достатній кількості.
Те саме стосується і психологічної допомоги. Разом із МОЗ та міжнародними партнерами пропрацювали можливість надання такої послуги на первинному рівні. Власне, це логічно, бо сімейний лікар чи терапевт є найбільш доступним, близьким для пацієнтів. Однак, щоби надавати психологічну допомогу грамотно, медики повинні пройти спеціальну підготовку. Це – вимога для контрактування пакету «Супровід і лікування дорослих і дітей з психічними розладами на первинному рівні медичної допомоги». Із січня 2023 року держава забезпечила медиків первинки доступом до навчання з діагностики, супроводу і лікування дорослих і дітей з психологічними розладами. Це офлайн-курс для медиків mhGAP та онлайн-навчання на платформі Академії НСЗУ. Законтрактуватися може лише та медична установа, в якій 20% лікарів і 10% медсестер пройшли це навчання.
Дійсно, є певні напрямки, фахівців на яких зараз недостатньо. Наприклад, є потреба у фізіотерапевтах, психологах, фахівцях з психіатрії. Ми повідомляємо про це МОЗ, бо саме вони формують замовлення на підготовку кадрів, яких бракує. Але, ви ж розумієте, неможливо швидко підготувати фахівців. На це потрібен час.
«Лікар бачить, що він затребуваний, але його зарплата не зростає, тоді він звільняється»
Другий бік медалі – зарплати. Можливо, саме це причина: медики не поспішають займатися такими «неприбутковими» напрямками, як реабілітація?
На початку трансформації системи охорони здоров’я ми вибирали свого лікаря. Це перше. Важливо, що пацієнти мають можливість у будь-який час змінити сімейного лікаря. І медик зацікавлений працювати добре, аби пацієнт не пішов до іншого. Бо ж це безпосередньо позначиться на доходах медика.
По-друге, варто зазначити, що надавач медичних послуг є самостійним у прийнятті господарських рішень і за власним планом, затвердженим спільно із засновником, розпоряджається коштами, отриманими від НСЗУ. Узагалі, передбачалося, що частину цих коштів медичний заклад використовуватиме як мотивацію для медиків: лікарі, в яких більше пацієнтів, наприклад, отримуватимуть доплати.
Що ми побачили на практиці? На первинній ланці така мотивація дійсно працює. А от на рівні спеціалізованої медичної допомоги, поки що не всі надавачі працюють за таким принципом. Водночас, багатомільйонні залишки акумулюються десь на депозитах або відкладаються для закупівлі якогось обладнання (часом – непотрібного в цей момент), а медики в цей час отримують базову зарплату. Звісно, отримавши кращу пропозицію, можливо, з приватного закладу, такі лікарі йдуть туди. І не забувайте, що принцип «гроші ходять за пацієнтом» діє. Тож якщо лікар бачить, що він затребуваний, але його зарплата не зростає, він звільняється. Таких прикладів достатньо.
Багато керівників медзакладів ще не зрозуміли, що НСЗУ має чіткі інструменти моніторингу виконання договірних вимог. У рамках автоматичного моніторингу ми із 1 січня 2023 року до цього часу провели верифікацію всіх лікарів. Моніторинг показав, що окремі заклади не здатні виконати вимоги щодо забезпечення кадрами відповідно до наших вимог. Не зберегли кадри, не змогли мотивувати та підтримати. Якщо виявляємо таке порушення, призупиняємо оплату послуги і вирішуємо питання про розірванням договору за пакетом. Такий контроль здійснюємо у щоденному режимі.
Спочатку попереджаєте?
Так, спочатку попереджаємо. З минулого року ми почали розсилати закладам охорони здоров’я так звані розшифровки з електронної системи охорони здоров’я. У них йшлося про те, хто як працює. У цих розшифровках ми просили керівників медзакладів актуалізувати дані про їхніх медиків, оскільки достовірність даних – це їхня відповідальність. Наша задача – проконтролювати відповідальність стосовно договірних відносин. Але якщо виявляємо умисне введення неправдивої інформації, звертаємося до правоохоронних органів.
Як багато фактів умисного введення неправдивої інформації?
Ми уже верифікували 45 тис. лікарів. Із них сім тисяч виявилися несвоєчасно деактивованими.
Поясніть, як це?
Це коли лікар звільнився з медзакладу, але продовжував далі бути активним в електронній системі (ЕСОЗ). Відповідно, надавач послуг таким чином вважав, що він виконує вимоги НСЗУ. Але ми в щоденному режимі моніторимо інформацію і виявляємо такі факти. Я би підкреслила, що НСЗУ – абсолютно прозора і відкрита інституція. У нас величезна кількість інформації, ми плануємо дані щодо роботи лікарів у конкретних закладах охорони здоров’я зробити публічними і виставити на дашборд (інструмент візуалізації та аналізу інформації про процеси та їх ефективність – «Главком»). Тобто в пацієнтів та й в усіх, хто цікавиться такою інформацією, буде можливість перевірити, хто де працює. Зокрема, така інформація вже доступна стосовно первинної ланки.
Дуже багато лікарів, так само як і пацієнтів, за останні пів року виїхали, переселилися. Які тренди фіксуєте? Внутрішньо переміщені особи укладають договори з новими лікарями чи продовжують співпрацювати зі старими?
У різні періоди найскладнішого часу війни в Україні можна було спостерігати за різними трендами. На початку повномасштабної війни зі своїх домівок виїхала велика кількість мешканців Чернігівської, Сумської, Київської областей, Дніпра, Харкова… В електронній системі охорони здоров’я ми побачили, де вони зупинилися, особливо ті, хто користується медичними послугами або електронним рецептом, «Доступними ліками». Ми також знали, яка кількість пацієнтів і лікарів залишалася на окупованих територіях. Мешканці Київської, Чернігівської, Сумської, Херсонської, Луганської, Донецької і Запорізької областей під час окупації продовжували певний період часу, поки була можливість, отримувати в аптеках ліки за електронними рецептами.
Також ми бачили, як після деокупації люди почали повертатися до своїх домівок – на Київщину, Чернігівщину. Ми це фіксували у режимі реального часу. У липні 2022-го, наприклад, у згаданих деокупованих регіонах ми практично повернулися до довоєнного рівня.
Багато людей, які мають хронічні захворювання, після переїзду до іншого, безпечнішого місця проживання укладали нові декларації з сімейними лікарями. Бо вони часто потребують медичної допомоги. Інша частина пацієнтів з-поміж переселенців залишилася на онлайн-зв’язку зі своїм сімейним лікарем. До прикладу, ми бачили випадки, коли електронний рецепт виписував лікар, який проживав у Херсоні в окупації, а погашався він на Закарпатті. Тобто попри все зв’язок лікаря і пацієнта зберігався.
Ми дали можливість сімейним лікарям добирати пацієнтів вище встановленого ліміту
Чи є сьогодні дефіцит сімейних лікарів?
Я б не узагальнювала, що це проблема для усієї території України. Таку проблему ми спостерігаємо лише в окремих районах, близьких до активних бойових дій. Наші лікарі – герої. Є безліч історій про те, як вони жили в окупації і продовжували надавати послуги своїм пацієнтам, хоч тих ставало в рази менше. Попри те, що медики були в окупації, ми продовжували усі виплати, наскільки це було можливо. Де це можливо і досі виплачуємо. Та нині бачимо, що медики, які проживають тривалий час в окупації, психологічно вимотані. Важка ситуація спонукає багатьох з них вибирати безпечніші місця – вони виїжджають. На території активних бойових дій є проблема з сімейними лікарями.
Але нам допомагають партнери з ВООЗ: так званий health-кластер має угоди з асоціацією лікарів. На основі цієї угоди сформовані мобільні бригади, які першими заходять на щойно деокуповану територію, де потрібні сімейні лікарі. Так само мобільні бригади є у Херсоні і Миколаєві, в місцях, де надзвичайні ситуації або на територіях активних бойових дій.
У західних областях ми не спостерігаємо шаленої нестачі сімейних лікарів. Там все так, як і було в довоєнний період. А от в Миколаївській області проблема з сімейними лікарями була і до війни. Там вона поки що залишається.
Та все ж чимало переселенців оселилися саме на Заході країни. Ймовірно, там зросло навантаження на ланку сімейної медицини. Чи спричинило це певний дисбаланс?
Ви кажете, що багато переселенців у західних областях. Але ж багато з них виїхали далі, за кордон. Певна кількість людей пішли у військо. Тому не спостерігаємо, що це якась надзвичайна ситуація. До того ж, ми внесли зміну в порядок реалізації програм медичних гарантій і дали можливість лікарям добирати пацієнтів вище встановленого ліміту. Ми хотіли дати роботу тим, хто переїхав з Донецька і Луганська, наприклад, і залишився, не повертатиметься.
Але якщо дозволити сімейному лікарю добирати пацієнтів поза встановлений ліміт, то страждатиме якість надання послуг? В інтерв’ю «Главкому» керівниця Департаменту охорони здоров’я КМДА Валентина Гінзбург взагалі висловила думку про те, що потрібно відійти від системи, коли оплата сімейних лікарів залежить лише від кількості декларацій з пацієнтами. Вона вважає, що варто перейти на систему оцінювання якості надання послуг лікарем. Як оцінювати якість роботи сімейного лікаря?
Ми можемо мати багато різних пропозицій змін і потім міркувати про те, наскільки вони ефективні. Але давайте по черзі. Те навантаження в кількості декларацій для терапевта, сімейного лікаря і лікаря-педіатра, яке було визначене на початку трансформації системи охорони здоров’я, складає, відповідно, 2 тис., 1,8 тис., 1,9 тис. декларацій.
Навантаження було прораховано в межах усіх міжнародних норм, стандартів і досвіду, який проходили ряд інших країн. Тому воно є оптимальним, щоби забезпечити якість медичної допомоги. Більше того, це навантаження, сподіваюся, розраховане на команду сімейного лікаря: лікар і медсестра. Звісно, ми бачимо випадки, коли лікар працює сам. Переважно, так буває у приватній медицині. Медики зізнаються, що впоратися без медсестри складніше.
Не забувайте, медреформі всього п’ять років. Наразі продовжується наповнення електронної системи даних. Накопичені дані дозволять продовжити реформування, аби була можливість оцінювати якість.
Наведу вам приклад щодо теми оцінки якості. Цього року я була у відрядженні в Німеччині. У них тільки перевіркою якості надання медпослуг в закладах охорони здоров’я займаються 17 тис. людей! Зарплату вони отримують, зокрема, від страхових компаній.
Але повернімося до нашого питання щодо визначення якості. Перше – це протоколи і стандарти, це формування певних показників. Друге – має бути визначено, на основі яких даних оцінювати цю якість. Більшість країн світу оцінюють якісні показники на основі даних електронної системи охорони здоров'я, як це є у нас, в Україні. Але для того, щоб оцінювати динаміку, той чи інший показник, має бути вже повнота зібраних даних в самій електронній системі охорони здоров'я. А це за рік неможливо зробити. Це роки роботи, ми до цього йдемо. Тоді, коли ми зрозуміємо, що вже є база для оцінки, як саме оцінювати, хто саме оцінюватиме, тоді можна перейти до системної оцінки якості.
«Є заклади, які думають, що можна брати з людей гроші за послугу, яку оплатила НСЗУ»
На що найбільше скаржаться люди до НСЗУ?
Насамперед, скаржаться на те, що у них в лікарні вимагають гроші. НСЗУ не має функцій нагляду, контролю, а тим більше – функцій, притаманних правоохоронним органам. Але ми маємо функцію взаємодії з іншими органами влади, які цими можливостями наділені.
Друге – це відмова у наданні послуги. Наприклад, якщо у медзакладу є договір з НСЗУ, пацієнту не можуть відмовити в отриманні безплатної для нього допомоги. Але є заклади, які чомусь думають, що це просто написано на папері, а в реальності можна брати з людей гроші за ту послугу, за яку НСЗУ вже сплатила.
Або роблять вигляд, що послуга безоплатна, вона є, але її можна отримати тільки через… пів року.
Дійсно, так роблять деякі діагностичні центри, які розповідають, що якщо безоплатно – то через пів року, а платно – хоч зараз. І якщо до нас звернеться пацієнт з інформацією і доказами, що він за щось сплатив, хоча не мав би, ми обов'язково розберемося в ситуації. Для нас звернення і скарги від пацієнтів – не формальність, а важливий компонент реформування нашої медицини.
Наші читачі повідомляють про зміни в Національному інституті раку. Там до недавнього часу діяла така система: КТ – або сьогодні за гроші, або через кілька місяців безкоштовно… Сьогодні ж залишилася лише одна опція – безкоштовно, але запис у червні – на листопад. Що змінилося?
Кардинально змінилося те, що Національний інститут раку тепер має договір з НСЗУ. В один момент мені довелося нагадати колективу, що собою являє цей договір і як заклад повинен виконувати договірні зобов’язання. Я нагадала, що комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) – безкоштовні для пацієнтів послуги, які входять до Програми медичних гарантій і за надання яких Національний інститут раку отримує кошти від НСЗУ. Позитивно вплинула на ситуацію і зміна керівництва Інституту. Після моєї зустрічі з колективом КТ справді стало безкоштовним, медики нормально спілкуються з пацієнтами. Також маю інформацію, що за останній час звільнилося шестеро лікарів, оскільки вони вимагали гроші від пацієнтів.
Крім того, керівництво Інституту обіцяє запустити другий апарат КТ, що істотно прискорить проходження черги.
Деякі діагностичні центри розповідають: якщо безоплатно – то через пів року, а платно – хоч зараз
Відомо, що НСЗУ є учасником судових процесів, чого саме вони стосуються?
Судових процесів багато. Часто вони стосуються медзакладів після проведеного нами моніторингу. Йдеться про неналежне виконання договірних зобов'язань. НСЗУ виступає третьою стороною між правоохоронними органами і закладами охорони здоров'я. Наприклад, у нас є виграна справа у Північно-західному апеляційному господарському суді.
Які найбільш гучні судові справи, стороною яких є НСЗУ, ви можете згадати? Чого саме вони стосувалися?
У Клінічній лікарні швидкої медичної допомоги Львова хворим після інсульту не проводили скринінг на порушення ковтання та в перші 48 годин після госпіталізації не забезпечували консультацією логопеда та лікаря з фізичної та реабілітаційної медицини. Такі порушення НСЗУ виявила у цій лікарні ще у грудні 2021 року.
Суди тривали до березня цього року. Зрештою, ми отримали справедливе рішення: оскільки лікарня порушила умови договору з НСЗУ щодо надання медичних послуг за пакетом «Медична допомога при гострому мозковому інсульті в стаціонарних умовах», має повернути державі надміру сплачені кошти за лікування інсульту. А це – понад 6,4 млн грн.
Ще одна судова справа стосується Сарненської центральної лікарні. У 2021 році ми отримали чимало скарг від пацієнтів та провели моніторинг. У той час в лікарні лікували хворих із Covid-19. Виявилося, заклад не забезпечив закупівлю ліків та медвиробів у достатній кількості, не були розділені потоки пацієнтів з коронавірусом та іншими захворюваннями, ліжка не були оснащені киснем, не було обладнання, передбаченого договором. 21 лютого 2023 року НСЗУ виграла апеляційний суд у комунального медичного підприємства. Сарненська центральна лікарня має повернути державі 11 млн грн, виділених у 2021 р. на лікування хворих із Covid-19.
Микола Підвезяний, Михайло Глуховський, «Главком»
Коментарі — 0