Онколог Андрій Безносенко: Джобс, Паваротті чи Маккейн померли від раку. І жоден з них не лікувався в Україні

Із 1 квітня в Україні запрацює нова Програма медичних гарантій. Вона включає перелік додаткових послуг, які пацієнти можуть отримувати безкоштовно, за рахунок держави. Розширення гарантій торкнеться також онкохворих. Програмою передбачені зростання видатків на лікування хворих на рак. Наприклад, сума коштів, яка виділяється на лікування хіміотерапією для одного дорослого пацієнта зросте з 17,8 до 25,5 тис. грн. Проте, за готовність медичного закладу надавати медичну допомогу дітям до 18 років додаватиметься коефіцієнт до цієї суми у розмірі 3,55%.

Програмою медичних гарантій будуть додані такі пакети з новими тарифами:

Лікування онкохворих пацієнтів в Україні стало частково безплатним для пацієнтів із запровадженням навесні минулого року другого етапу медичної реформи. Але як розповідають самі онкохворі, часом свої права доводиться відстоювати, оскільки не всі лікарні радо надають необхідне лікування за бюджетний кошт. В інтернеті не важко знайти численні розповіді пацієнтів про те, як вони добиваються гарантованого державою допомоги.

Напередодні Всесвітнього дня боротьби з раком, який припадає на 4 лютого, «Главком» поспілкувався з головним лікарем Національного інституту раку Андрієм Безносенком. Фахівець пояснив, що на практиці зміниться для онкохворих після 1 квітня, чому пацієнти їдуть на лікування за кордон, що робити онкохворим, які не можуть за себе заплатити, і як пандемія і коронавірус впливають на перебіг та лікування раку.

Глава МОЗ Максим Степанов анонсував запуск з 1 квітня нової Програми медичних гарантій, яка включає декілька пакетів для лікування онкохворих. Що саме зміниться для хворих на рак?

Всім відомо, що 1 квітня 2020 року розпочалася друга хвиля медичної реформи. А саме змінилася методика фінансування медицини. Ми усі вже рік живемо, коли кожен окремий випадок захворювання оплачується згідно з тарифами Національної служби здоров’я (НСЗУ). З 1 квітня 2021 року очікується збільшення тарифу на оплату лікування онкологічного пацієнта. Це означає, що усі в медичних закладах, які законтрактовані від НСЗУ, лікуватимуться безплатно в рамках пакету, визначеного НСЗУ. Проблема лікування онкохворих – комплексна. Ці пацієнти лікуються і з допомогою променевої терапії, хірургії, хіміотерапії, медикаментозної терапії, ядерної медицини. Онкопацієнт може отримати декілька видів лікування. Найкоштовніше — це медикаментозне лікування раку сучасними інноваційними препаратами. Держава на сьогодні забезпечує на 100% базовими хіміопрепаратами, а ось інноваційними ліками, сучасними – ні. Вони не входять у перелік державних закупівель, тому їх закупівля залишається на плечах пацієнтів.

Якщо порівнювати, то у 2015 році держава забезпечила маленький перелік старих лікарських засобів, десь на відсотків 20% від базової необхідності, не більше. На сьогодні, у 2020-2021 році виділено грошей на базові лікарські засоби для 100% пацієнтів.

Як на забезпеченні онкохворих ліками позначиться конфлікт між МОЗ і ДП «Медичні закупівлі України», оскільки за минулий рік вдалося закупити на 20% таких ліків менше, ніж планувалося?

Ще ніяк не позначилося, бо нам ще доходять ліки за 2019 рік чи навіть 2018 рік, і ми не знаємо той перелік ліків, які не закупили, не знаємо суті конфлікту. Така у нас система, що ліки доїжджають пізніше. Ті пацієнти, які хворіли у 2020 році, отримували ліки, закуплені у 2018-му. На жаль, буває таке, що є перебої з постачанням ліків, їх немає на балансі, пацієнти змушені купувати власним коштом. І це навіть якщо не казати про нові сучасні, інноваційні ліки.

Зараз уже планується закупівля запатентованими лікарськими засобами через договори керованого доступу (ДКД). Ця практика відома в Європі давно. Коли є один виробник і нема конкурентів, тобто нема аналогів препарату, то держава укладає з цим виробником таємний контракт на постачання цих лікарських засобів на певну категорію пацієнтів, тим самим можна зменшити ціну, вартість лікування. Саме так діятиме Україна з 2021 року.

Що таке «таємний контракт», що це дає, чи це нема тут поля для зловживань і корупції?

Я не експерт в антикорупційному законодавстві, але якщо це дієвий і транспарентний механізм в Європі, то і в нас він має бути такий. Бо без подібного механізму наші пацієнти залишаться без сучасних ліків ще надовго.

Яка кількість хворих може задовольнитися базовим набором ліків, які забезпечує держава, а скільки хворих змушені купувати інноваційні ліки, витрачатися більше?

Достовірної такої статистики вам ніхто не скаже, на жаль, бо лікуються у нас від раку щороку 200 тис. пацієнтів, з них 140 тис. діагноз поставили протягом останнього року. Відомо лише, що майже 150 тис. пацієнтів отримують хіміотерапію. Тобто цю послугу держава задовольняє. Проблемою може бути потреба на ліки, які потрібні пацієнту зараз, але можуть прийти у другій половині року. Чому відбуваються затримки? Причини у менеджменті, логістиці, невчасному оголошенні тендерів, умовах транспортування і зберігання. Окремі ланки цього процесу дає інколи збій.

Є і форс-мажорні обставини. Ми знаємо зараз багато виробництв, які переорієнтовуються на виробництво ліків від «ковіду» і зменшують потужності виробництва ліків для онкохворих.

Головний лікар Національного інституту раку Андрій Безносенко

Наскільки часто пацієнт мусить вдаватися до того, щоби терміново за власний кошт купувати навіть базові ліки, які має фінансувати держава?

На жаль, це відбувається регулярно, але набагато рідше ніж 3-5 років тому. Знаю, що МОЗ та ДП «Медичні закупівлі України» постійно працюють над покращенням логістики та адекватного менеджменту закупівельних процесів.

«Рівень хірургії у нас точно не гірший, ніж у наших європейських сусідів»

Міністр озвучив розміри збільшення фінансування, зокрема, на хіміотерапію з 17,9 до 25,5 тис. гривень на одного пацієнта. На що вистачить цих коштів, хіба вони рятують ситуацію в той час, коли хворим інколи потрібні для допомоги десятки і сотні тисяч доларів?

У цю суму не входять ліки з базового набору саме для лікування онкохвороби, про які ми говорили з вами, адже ними пацієнти забезпечуються через централізовані закупівлі МОЗ. Гроші по тарифу НСЗУ йдуть на утримання онкопацієнтів у лікарнях, в тому числі на догляд, харчування. Все це буде покращено через збільшення тарифу. Щодо ліків, то в пакет входять препарати, які не суто проти онкології, але які використовують для лікування лікарі. Це можуть бути антибіотики, терапія супроводу, наркоз, це гроші на оплату праці лікарям, які працюють з такими хворими. Наприклад, одному пацієнтові треба лікарських засобів на 5 тис. грн, а іншому — на 40 тис. Маючи перед собою картину, лікарня просто перенаправить кошти від легкого на важкого хворого. Звичайно, нам хотілося б набагато більший тариф, щоби він збігався з вартістю лікування кожного окремого випадку в приватній лікарні. Але так система не працює. І ще гроші місцевих громад йдуть на лікування пацієнтів і в різних регіонах суми різні.

Не знаю чому постійно про ліки говоримо. Хірургія допомагає набагато більшій кількості пацієнтів. Якщо ми говоримо про злоякісні солідні пухлини, то хіміотерапія — це додаткове лікування, а основне — це хірургія. І хірургію ми забезпечуємо на 100%, рівень хірургії у нас точно не гірший, ніж у наших сусідів – країн Європи. І пацієнти, якщо хочуть отримати малоінвазивне оперативне втручання, так, купують витратний матеріал. Ніхто не змушує їх витрачати екстрагроші на це. Якщо ми говоримо про хіміотерапію, то якість її зросла, порівнюючи з 2015 роком. Можна зайти на сайт Національного інституту раку і подивитися скільки лікарських засобів є в залишку у нас для лікування раку. Шість років тому ви би і половину цього списку не побачили. Якщо говоримо про променеву терапію, то так, з цим важче. Бо є черга від двох тижнів до одного місяця. Але все одно, пацієнти можуть отримати цю послугу.

«Абсолютно усі онкологи в Україні працюють понаднормово, усі перевантажені»

Якщо пацієнт почав лікуватися в одній клініці, але на якомусь етапі змінив її, чи підуть ці кошти за ним до іншої клініки, чи залишаться там, де він розпочинав лікування?

Якщо ми говоримо про наш Інститут, то ми не укладаємо контракти з НСЗУ, у нас наукова установа. Маємо свій складний процес переходу до другого етапу медреформи, на сьогодні ці питання не вирішені. Але якщо мова іде про медзаклади, які укладають контракти з НСЗУ, то краще за все спитати про систему в НСЗУ. Мені відомо що НСЗУ оплатить і першому закладу, в якому ви отримали допомогу, і другому, якщо вирішите перший змінити. Проте в усьому світі в онкології є поняття безперервності лікування і відповідальності закладу за результат лікування. Якщо пацієнт впродовж лікування міняє купу лікувальних закладів, то відповідальність за його лікування лежить винятково на пацієнтові.

А скільки держава виділила вашому Інституту на лікування одного хворого в минулому році 2020-му?

Нам держава не виділяє кошти на лікування одного хворого. Є сума на витратні матеріалі, є на зарплату, є на харчування, на електроенергію. Бюджет Інституту порівнюючи з минулим роком збільшився тільки на рівень інфляції та збільшення заробітних плат. На ліки і на витратні матеріали держава виділяє інституту 220 млн  грн щороку і це не залежить від кількості пацієнтів. Бо Інститут не є партнером НСЗУ у договірних стосунках на оплату лікування кожного окремого пацієнта.

Але на скількох пацієнтів цих коштів вистачає?

Інститут будувався і розраховувався на лікування щороку 1500 хірургічних пацієнтів, 8000 – це загальна кількість пацієнтів. У минулому році ми зробили 8 тис. операцій і 25 тис. пацієнтів пройшли через наш стаціонар. Ми не в праві відмовляти пацієнту, який приходить на лікування і ми не можемо через  два місяці в лютому закритися і сказати, що ми всіх прооперували, бо використали усі потужності. Абсолютно усі онкологи в Україні працюють понаднормово, усі перевантажені, і Інститут не виняток.

Скільки в середньому коштує лікування одного онкохворого в Україні?

У нас є такі онкологічні захворювання, як базаліома. Її лікування триває один день і коштує 300 грн, дві ниточки купити, і пацієнт, хоч онкохворий, живе все життя і рецидиву, в більшості випадків, ніколи не буде. А є такі хвороби як, наприклад, рак грудної залози чи рак передміхурової залози, де пацієнти проходять і хірургію, і променеву терапію, і хіміотерапію, у тому числі лікування інноваційними ліками. Тривалість такого лікування рік і більше. Є пацієнти з хронічними захворюваннями, які лікуються усе життя. Тому дуже складно говорити про середню вартість.

Які в Україні найрозповсюдженіше онкозахворювання?

У жінок — це рак грудної залози, на другому місці — рак прямої або ободової кишки. У чоловіків – рак легенів, так само рак кишківника.

От якщо говорити про лікування хворих саме з такими хворобами. Як довго воно триває і наскільки дорого обходиться?

Середня вартість – це сотні тисяч гривень на кожен випадок. І країна зараз покриває більшу частину. І це не тільки ліки, а і хірургія, променева терапія, заробітна плата медичному персоналу і підтримка матеріальної бази лікарень. Бо в послугу входить не тільки лікарські засоби та витратні матеріали.

Андрій Безносенко: Рівень хірургії у нас не гірший, ніж у наших європейських сусідів

Ви кажете, що щороку від раку лікуються 200 тис. пацієнтів. Але статистика свідчить, що в Україні понад 1 млн онкохворих. Не всі потребують допомоги?

Щороку від раку в країні лікуються 200 тисяч пацієнтів, з них 140 тисяч нових, 60 – це ті, які хворіли в попередніх роках і в них продовження хвороби чи рецидив і вони повертаються до лікування. Щодо інших, то просто усі ці люди є на обліку, на який стали як онкохворі. Вони регулярно проходять обстеження, бо у кожного є більший, чи менший ризик рецидиву.

«Смертність від раку у світі є такою ж, як і в нашій країні»

Багато українців їдуть за кордон на лікування. Чого бракує їм в Україні для допомоги?

Насамперед такі виїзди – це наслідок публічних кампаній, які були у ЗМІ впродовж останніх 30 років, які заклали сумнів щодо ефективності лікування раку в нашій країні. Нагадаю, що людина, яка винайшла iPhone і Macintosh, Стів Джобс, або оперний співак Лучано Паваротті, чи американський сенатор Джон Маккейн померли від раку, але жоден з них не лікувався в Україні, вони лікувалися у найкращих лікарнях світу.

Смертність від раку у світі є такою самою, як і в нашій країні. Але через велику занедбаність хвороби, наші пацієнти помирають частіше, ніж в розвинутих країнах. Бо в тих кранах розвинутий скринінг чи рання діагностика, яка дозволяє виявити рак на ранніх стадіях. Немає онкологічного закладу в світі, який може гарантувати стовідсоткове одужання при четвертій стадії.

Може бути і дефіцит препаратів, які незареєстровані в Україні. Наприклад, препарат «Опдіво» для лікування меланом. Як бути тим пацієнтам, які потребують таких ліків?

Зараз, на жаль, лікування зазначеним лікарським засобом здійснюється коштом пацієнтів. Але саме договори керованого доступу (ДКД), про які я говорив вище, має вирішити проблему забезпечення цими ліками.

Є і інша причина – дороговизна ліків. Тобто в Україні ціна на ліки вища, ніж в країнах Заходу. Наприклад, препарат «Кейтруда» використовують перед операціями. Пацієнти розповідають, що в Києві курс неоад’ювантної (передопераційної) терапії коштував їм 600 євро, а на Заході можна пройти дешевше. Чому так відбувається?

«Кейтруда» в Україні є, її можна купити. МОЗ все робить для того, щоб можна було купляти такі коштовні лікарські засоби через договори керованого доступу (ДКД). Раніше такого способу купівлі узагалі не було. Цей рік є інноваційним у цьому плані, нам треба дочекатися реалізації цієї програми. Я не бачив жодного пацієнта, у якого були складнощі купити «Кейтруду» в Україні у разі наявності у нього фінансової спроможності. Ціна вища у нас тому, що (за кордоном) є спроможність сплатити за ці ліки у більшої кількості пацієнтів, і їх більше продають, ніж у нас. Це ринок.

Що робити тим людям, які не можуть забезпечити себе інноваційними препаратами через їх високу вартість?

Є клінічні дослідження в Україні. Якщо вони потрапляють у категорію, яка дозволить їм клінічне дослідження пройти, то це набагато здешевить їх лікування. Для самих пацієнтів і держави клінічні дослідження є засобом зменшити фінансову токсичність онкологічного лікування.

В Україні за рік проводиться близько 500 клінічних досліджень, не тільки в онкології. У Британії в 10 разів більше, у Німеччині – в 30 разів. Чи є це причиною, чому наші онкопацієнти виїздять на лікування за кордон?

Такі пацієнти не їдуть на клінічні дослідження, вони їдуть лікуватися. В Україні дійсно, не так багато клінічних досліджень, але щороку їх стає більше. У нас в онкоспільноти є чомусь зневіра до досліджень. Люди вважають, що такі дослідження – це експерименти. Насправді це не так, це інноваційне лікування, яке можуть отримати пацієнти безкоштовно. І воно більш ефективне, якщо порівнювати зі схемою лікування пацієнтів, яка визначена державою. Сьогодні є тільки одне показання, коли пацієнти їдуть за кордон, бо в Україні немає такої послуги, – це гострі лейкемії і проведення трансплантації кісткового мозку у дорослих при гострих лейкеміях.

Що стосується хірургії, то ми регулярно їздимо на конференції з доповідями і на стажування. Так само і до нас іноземці приїжджають із доповідями, дивляться, як ми оперуємо під час надання хірургічної онкологічної допомоги. Подекуди ми точно кращі тих країн, які є нашими сусідами. Проте пацієнти з України чомусь все одно намагаються лікуватися за кордоном. Хоча я запевняю, що тут дешевше лікуватися хіміотерапією, ніж за кордоном, бо там вам доведеться усе за власні кошти купувати. Променева терапія у нас стає досконалішою. Купують і встановлюють лінійні прискорювачі, цього року їх відкриють вже і у Вінниці, і в Запоріжжі, Миколаєві. Минулого року такі з’явилися на Київщині, у Чернігові. Тому немає у мене сталої відповіді на питання, чому їдуть за кордон. У більшості випадків, коли я спілкуюся з пацієнтами, які повернулися, виявляється, що вони просто достатньо не знали про рівень надання медичної допомоги в нашій країні. От і все.

Якщо говорити про клінічні дослідження в онкології. Наскільки багато українських онкохворих дають згоду на участь в таких дослідженнях, скільком дійсно вдається допомогти?

У мене немає аналітики щодо річної кількості пацієнтів в клінічних дослідження. Цю статистику веде Державний експертний центр МОЗ. В Інституті щороку в дослідженнях беруть участь до 1 тис. пацієнтів. Якщо ми повернемося на 5 років тому, їх кількість була не більше 100. Думаю, по всій країні кількість таких пацієнтів може сягнути 8-10 тис. на рік.

«Covid-19 – це як подвійна тюрма для онкохворих»

Під час коронавірусної хвороби медики радять зайвий раз уникати походів у лікарні і поліклініки. Враховуючи, що онкохворі перебувають у групі ризику, як відбувається прийом цих пацієнтів останній рік?

Онкологічні заклади не переставали працювати навіть в умовах двох локдаунів. Зрозуміло, що зменшився потік хворих через те, що пацієнти не змогли доїхати до своїх лікарень. Для таких хворих зокрема ми в Інституті вибирали заклади, які знаходяться ближче до місць їхнього проживання. Попри це кількість пацієнтів, які звернулися до нас у порівнянні з минулим роком зменшилася всього на 800 людей. Саме ці пацієнти, я так розумію, отримували лікування за місцем проживання. До нас набагато менше стали звертатися з повторними візитами, коли пацієнти під час ремісії повинні проходити обстеження згідно зі своїм графіком. Ми також переадресовуємо таких пацієнтів у лікарні за місцем проживання, аби вони фізично не контактували з нами. Якщо вже до нас зверталися, то ми нікому не відмовляли у лікуванні, якщо потрібна променева терапія, хірургічне втручання, хіміотерапія. У всьому світі під час локдауну онкологічні стаціонари, як правило, не закриваються, бо «ковід», — це, звичайно інфекційне захворювання з високою летальністю до 5%, але рак без лікування — це захворювання з 100% летальністю, треба пам'ятати про це.  

Наші онкопацієнти, які захворіли на «ковід» мало того, що переймаються своїм основним захворюванням, так ще й через цю інфекцію. Можете уявити їхній психологічний стан. Бо це як подвійна тюрма для них. Якраз цих питань ми торкатимемося 4 лютого під час всесвітнього дня боротьби з раком, обговорюватимемо на третьому форумі онкопацієнтів в Україні. Форум – це хороша міжгалузева платформа для спілкування, для розуміння, що ми можемо сьогодні зробити, щоб покращити лікування раку в майбутньому.

Наскільки важко такі хворі переносять коронавірусну хворобу, якщо вже заразилися?

Якщо говорити про свій власний досвід, то всі мої пацієнти, що перенесли коронавірусну хворобу, яких я оперував, які перебувають в процесі лікування, перенесли «ковід» легко або ж мали середню тяжкість перебігу. Усі, слава богу, живі. Частота захворюваності на «ковід» серед онкохворих і здорових однакова. Різниця може бути лише у наслідках. На сьогодні є неприємна новина для всіх онкопацієнтів: усі відомі сьогодні «ковід»-вакцини не рекомендовані для застосування онкологічним пацієнтам. Адже не було клінічних випробувань на онкохворих. Але впевнений, що при накопиченні клінічного досвіду, онкологічні пацієнти матимуть змогу отримати вакцину від ковід. І така вакцинація буде ефективна та безпечна для них.

 Михайло Глуховський, «Главком»