Максим Степанов: Україна «унікальна» тим, що в нас 85% ліків в аптеках купують без рецепта. Це неприпустимо

Із губернатором Одеської області ми зустрілися для розмови про одеські резонансні події останніх місяців. 

Але Максим Степанов вважає, що на сьогодні пристрасті вляглися, і говорити про гострий конфлікт між губернатором та мером немає підстав: «У нас із Геннадієм Трухановим були й залишаються робочі стосунки». Хоча своїми заявами з приводу рішень, які приймає мер, очільник області показав, що заплющувати очі на завідомо шкідливі для міста рішення та обурення одеситів він не має наміру. 

Розмова ж пішла про реформу охорони здоров'я — сфери, яка стосується всіх без винятку. Степанов як медик за першою освітою і досвідчений менеджер дуже уважно за нею стежить. До того ж Одеська область ще до прийняття Закону «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», тобто першою в Україні, взялася відпрацьовувати нову модель сільської медицини, вибравши для цього один із найдепресивніших районів області — Окнянський. Отож на прикладі Одещини сьогодні вже можна бачити всі складнощі та промахи медреформи, що стартувала. 

Максиме Володимировичу, наскільки я знаю, ви доволі критично оцінюєте перебіг реформи. Із чим довелося зіштовхнутися? І як, взагалі, ви оцінюєте її перспективи?

В нас у країні тільки починається реформування медицини. На сьогодні поки що навіть не підписані закони. Зважаючи на нинішній стан нашої медицини (а мій діагноз — вона помирає, і рік у рік її стан гіршає, про що свідчать якість надання медичної допомоги, медична інфраструктура, ставлення до лікарів, які опинилися на межі виживання), ми маємо говорити не про реформування, а про створення принципово нової системи охорони здоров'я. На мій погляд, медична реформа є найскладішною й соціально найбільш значущою реформою в Україні. 

Як губернатор і лікар за освітою, я поки що не бачу цілісної реформи й необхідного пакета документів. Якщо в мене немає розуміння, як це працюватиме загалом, то як такі речі можуть зрозуміти лікарі й пацієнти? Медичну реформу потрібно відпрацювати від початку й до кінця. Неможливо провести реформу первинного рівня, не знаючи точно й досконало, що робити з другим і третім рівнями. І пацієнти, і лікарі повинні чітко розуміти, як функціонуватиме вся система охорони здоров'я в цілому. Але поки що, на жаль, ми не бачимо повної картини. 

Що ви маєте на увазі? 

Основними критеріями успіху реформи мають бути: доступність медичної допомоги для всіх без винятку громадян України, незалежно від їхнього матеріального стану; ця медична допомога має бути набагато якіснішою, ніж тепер; медичні працівники, за рівнем заробітної плати, мають перестати бути рабами. І тут я хотів би особливо підкреслити — всі три критерії обов'язкові для виконання. Тільки виконавши ці умови, ми матимемо право вважати систему охорони здоров'я в Україні успішною. 

Навколо медичної реформи сьогодні стільки сварок і емоцій, що люди вже не знають, кому й чому вірити. Що треба робити, аби виправити ситуацію? 

Принцип «гроші ходять за пацієнтом», задекларований реформою, дуже правильний. Фінансувати в нинішніх умовах стіни й ліжка абсурдно. Але цих декларацій недостатньо. 

Перше. Нам слід чітко визначитися з майбутньою соціально-економічною моделлю системи охорони здоров'я. З яких джерел фінансуватиметься медицина на всіх рівнях надання медичної допомоги? У світі є кілька основоположних систем. І кожна країна вибирає одну з них, коригуючи її під себе. Моя думка — потрібно залучити кілька джерел фінансування медицини. Це гроші бюджетів усіх рівнів, кошти, отримані від обов'язкового і добровільного медичного страхування. Це можуть бути й гроші для реалізації спеціальних медичних програм. Наприклад, відрахування від продажу сигарет і алкоголю можна спрямувати на лікування серцево-судинних захворювань. Оскільки куріння й алкоголь — основні чинники виникнення цих захворювань. Приватний бізнес також може зіграти важливу роль як потужне джерело фінансування технічного переоснащення медичних закладів. 

Друге. Визначивши відповідну соціально-економічну модель фінансування, необхідно прийняти весь пакет нормативних актів. Як діятимуть первинний, вторинний і третій рівні. Ці документи не повинні ні в кого викликати запитань. Ні в пацієнтів, ні в лікарів. Під цю реформу має бути розроблена дорожня карта з жорсткими часовими критеріями. Досить докладна. Реформа стосується всіх 40 млн людей, що живуть у нашій країні. Тому прийняття таких документів — життєва необхідність. 

Третє. Визначити роль приватного бізнесу. Крім приватних клінік, яких може бути скільки-завгодно, ми можемо залучати приватний бізнес у ту частину медичної інфраструктури, яка потребує обов'язкового технічного переоснащення й відновлення. Якщо розраховувати тільки на державні кошти, то процес переоснащення всіх лікарень у нас займе десятиліття. А людям здоров'я потрібне тут і зараз. Дороге медичне обладнання може купити бізнес, а ми як держава купуватимемо відповідну медичну послугу для лікування наших громадян. Природно, проводячи прозорі конкурси. Наведу приклад. В Одесі та Одеській області дуже високий рівень онкозахворювань. Один зі способів лікування таких хвороб — променева терапія. Сучасне обладнання для променевої терапії (лінійні прискорювачі), причому тільки один комплект, коштує до 5 млн дол. Нам для області потрібно, мінімум, два комплекти такого обладнання — тобто 10 млн дол. Це величезна, просто непідйомна сума для бюджету в нинішніх реаліях. Я вважаю, що такі форми взаємодії з приватним бізнесом також мають бути прописані в реформі. 

Четверте. Медична реформа повинна торкнутися системи забезпечення людей ліками. Не хочу бути «капітаном Очевидність», але лікувати людину без них неможливо. Тому в Україні максимально ефективно має працювати програма реімбурсації. І тут, я вважаю, не треба винаходити велосипед. Більшість ліків слід відпускати в аптеках виключно за рецептом. Україна «унікальна» тим, що в нас 85% ліків в аптеках купують без призначення лікаря. Це неприпустимо. Треба впроваджувати систему обов'язкових рецептів. Причому відразу необхідно передбачити виписування рецептів в електронному вигляді, адже живемо у XXI ст. Наприклад, у вигляді додатка для смартфона з прив'язкою до банківської карти. З допомогою таких електронних систем виписування рецептів ми зробимо ефективнішим лікування хворих і, в певному сенсі, дисциплінуємо лікарів. 

Що ви думаєте про перспективу впровадження медичного страхування в Україні? 

Я говорив раніше, що в Україні слід впровадити обов'язкове медичне страхування. Як одне з джерел фінансування надання медичної допомоги. Обов'язкова медична страховка прив'язана до заробітної плати громадян, як наслідок — у громадянина з'являється додатковий стимул отримувати легальну оплату праці. 

З якими найбільшими проблемами ви зіштовхнулися, реформуючи медицину в Одеській області? 

Коли я прийшов працювати очільником обласної державної адміністрації, то серед величезної купи проблем, із хаосом у держуправлінні, розбитими дорогами та іншими важливими питаннями, я приділив особливу увагу охороні здоров'я. Адже ця сфера стосується всіх без винятку. Незалежно від матеріального або соціального статусу. І мені як людині, котра дала клятву Гіппократа, зрозуміло, що треба йти від потреб пацієнта. 

Спочатку я зіштовхнувся з питанням створення госпітальних округів. Це було першим етапом реформи. У Міністерстві охорони здоров'я бачили створення п'яти таких округів в Одеській області. Чому 5 — взагалі було незрозуміло. Ми не пішли шляхом тупої нарізки округів, аби щось заощадити чи комусь догодити в Києві. Ми провели досить глибокий аналіз медичної статистики, вивчили рух пацієнтів, рівень спеціалістів, відстані між лікарнями, їх оснащення, розміщення станції швидкої допомоги, стан доріг та іншої інфраструктури і вийшли на 9 госпітальних округів, які дозволяють забезпечити жителям області доступність медичних послуг. 

Кожна районна лікарня Одеської області має свої сильні сторони, сильнішу компетенцію: десь — це пологове відділення, десь — хірургія, десь — кардіологія. Тому ми застосували модульний підхід. Що це означає? Наприклад, госпітальний округ складається з чотирьох районів. В одній із районних лікарень сильні травматологія та хірургія, а в іншому районі — сильні пологовий будинок та інфекційне відділення. Ми не просто залишаємо ці компетенції, а посилюємо їх. Таким чином, у кожній районній лікарні функціонально сильні відділення працюють на весь округ. Крім цього, у кожній райлікарні ми відкриваємо приймально-діагностичне відділення, де хворому зможуть надати першу ургентну допомогу. Там буде мала операційна, маніпуляційна, рентген, УЗД, ЕКГ, палата інтенсивної терапії, кабінет телемедицини тощо. Все, що потрібно для надання екстреної допомоги. З такою конструкцією я як губернатор повністю упевнений, що жителям Одеської області буде своєчасно надано медичну допомогу, незалежно від їх місця проживання. 

Отож, 5 місяців ми доводили Міністерству охорони здоров'я важливість організації саме таких госпітальних округів. Начебто переконали. Тепер уся документація перебуває на погодженні в інших міністерствах. Чекаємо затвердження Кабміном. Але підкреслюю, що створення округів — це не реформа. Це тільки частина адміністративного вирішення реформи. Крім цього, є безліч інших проблем. Це і проблеми екстреної медичної допомоги, і кадровий дефіцит лікарів, особливо в сільській місцевості, і катастрофічна нестача медичного обладнання, і стан інфраструктури самих медичних закладів в області. 

Як ви плануєте вирішувати проблему нестачі лікарів? 

Я вже наводив приклад із пошуком лікарів для амбулаторії в Тарутинському районі Одеської області. Незважаючи на оголошений конкурс і досить-таки привабливий соцпакет, спеціаліста для роботи в цій установі, на наш превеликий жаль, не знайшлося. Хоча було запропоноване житло і 100 тис. грн підйомних. Але це зайвий раз підтверджує мою думку, що не можна проводити реформу частинами. Нам потрібен ринок праці медичних працівників. Медицина неможлива без кваліфікованого лікаря. Лікарі повинні перестати бути рабами. Адже якщо подивитися на рівень заробітної плати будь-якого медичного працівника — вона трохи перевищує мінімальний рівень оплати праці. Це абсурд. Тільки з цієї причини майже 70% людей не залишаються в медицині. Вони навчаються 6 років, держава витрачає на їхнє навчання гроші, — а вони йдуть із медицини. Їдуть за кордон, влаштовуються у фармкомпанії, ідуть працювати в аптеки. Будь-куди. Адже їм елементарно ні за що годувати свої сім'ї. На зарплату 4 тис. грн хірург не може нормально жити. А для того ж, щоб у нас був кваліфікований лікар, він, як мінімум, повинен ще щось читати, їздити на конференції. На все це немає коштів, а ми хочемо, щоб у нас усе вийшло з реформою. Лікарі повинні мати достойну заробітну плату, і тільки тоді вони можуть нести повну відповідальність за всі медичні рішення, які приймають. 

Як медики в області поставилися до медреформи? 

Медичні працівники тільки фрагментарно розуміють реформу. Я вважаю це дуже великою проблемою. Візьмімо, наприклад, перший рівень надання медичної допомоги, який начебто вже відпрацьований і не повинен викликати запитань. З 1 липня 2018 р. по первинну медичну допомогу люди мають іти на прийом до сімейних лікарів. При цьому в нас 80% міського населення одразу йде в поліклініку, як правило, до вузького спеціаліста. Люди навіть не знають, хто в них сімейний лікар. А в окремих сільських районах у нас забезпечення сімейними лікарями не перевищує 50%. Лікарі чули, що вони мають укладати якісь договори з пацієнтами. Але сімейні лікарі не знають ні механізму, ні технології укладання цих договорів. І кожне наступне запитання, на жаль, породжує не відповіді, а ще більше нерозуміння. А в лікарів, котрі надають медичну допомогу на другому або третьому рівні, ще більше страху перед майбутньою реформою. Я вважаю, що ми мусимо зробити все, аби 500 тис. медичних працівників України стали прибічниками цієї реформи. Інакше нас чекає провал. 

Як ви вважаєте, нинішнє керівництво МОЗу здатне впровадити в життя якісну медичну реформу? 

До ухваленого закону має бути прийнято відповідні підзаконні акти і зроблено роз'яснення. Я дуже сподіваюся, що в надрах Міністерства охорони здоров'я проекти таких документів уже є. І відразу після підписання закону їх приймуть та представлять громадськості. 

Важливість медреформи неможливо переоцінити. Тому їй стільки уваги приділяє вище керівництво країни. Сьогодні Мінздоров'я повинне знайти рішення і дати відповіді на всі проблемні питання, які турбують і пацієнтів, і медичних працівників. Провал медичної реформи — це найстрашніший провал, який тільки може бути.

На останньому засіданні Ради регіонального розвитку ви представили концепцію реформування сільської медицини. І вже запустили пілотний проект в Окнянському районі. У чому суть новацій? 

Наразі ми цю нову систему тестуємо. Вона побудована на діючій інфраструктурі з елементами телемедицини, яку ми повністю відпрацюємо на цьому районі. Ми вирішили зробити пілотний проект в одному з найбільш складних і депресивних районів Одеської області. 

У чому суть. У нас є ФАП, амбулаторія, районна лікарня і обласний центр. Усе це треба було пов'язати воєдино та впровадити нові технології. Проаналізувавши всі факти, ми побудували таку архітектуру. Кожного фельдшера ми оснастили набором необхідних інструментів для первинної діагностики, які містяться в невеликій валізці. У цьому наборі — ЕКГ, тонометр, пульсометр, глюкометр та інші елементарні засоби для визначення стану людини. До цього комплекту також входить планшет. Одразу після обстеження пацієнта всі ці дані з'єднуються з планшетом. І з допомогою Інтернету — достатньо 3G — інформація передається на телемедичний сервер в обласний центр. Ці дані одразу доступні лікареві в районній лікарні та в обласному центрі. Якщо не вистачає компетенції районних спеціалістів, то підключаються лікарі з обласного телемедичного центру, які працюватимуть у цілодобовому режимі. Далі приймається рішення — чи пацієнтові достатньо дати якісь препарати, чи необхідна госпіталізація. Крім цього, усі ФАПи будуть забезпечені найнеобхіднішими ліками. У тому числі в рамках урядової програми «Доступні ліки». 

Так усе просто. Але лікар навіть під час особистого огляду пацієнта інколи не може правильно поставити діагноз, а тут на відстані? 

Телемедицина, з допомогою якої лікар на відстані ставитиме попередній діагноз і прийматиме рішення, що далі робити з пацієнтом, працює в усьому світі. Цією технологією вже давно користуються такі країни, як Канада, Нова Зеландія, Австралія. Зі станом наших доріг, станом інфраструктури, великими відстанями між населеними пунктами телемедицина — чудове рішення. Ми спеціально взяли один район для відпрацювання пілотного проекту. Щоб на практиці відпрацювати всі нюанси й тонкощі. Далі ми плануємо поширити цей досвід на всю область. 

Скільки коштів пішло на впровадження цієї моделі в Окнянському районі? І скільки знадобиться загалом для області? За рахунок яких коштів здійснюється і буде здійснюватися фінансування?

У кожному районі ця сума буде різною. Я ще раз хочу наголосити, що сільську медицину — саме ФАПи й амбулаторії — не можна розглядати окремо від іншої медицини. Приміром, лікувально-діагностична валізка для ФАПів коштує трохи більше 40 тис. грн. Крім цього, кожен ФАП або амбулаторія, до якої він прив'язаний, має свої проблеми: десь треба робити ремонт, а десь — ні. Наступний рівень — це приймально-діагностичне відділення, яке буде в кожній лікарні. Якщо його повністю організовувати з нуля, закуповуючи все необхідне медобладнання, знадобиться близько 20 млн грн. Але ми ж із вами розуміємо, що десь є рентген і хороший УЗД-апарат, а десь їх немає. Тому тут потрібен індивідуальний підхід. 

Не можу не запитати про дороги. Без них забезпечити доступ до медичного обслуговування всіх жителів глибинки навряд чи вийде. Та ж швидка допомога завжди буде спізнюватися. На що можуть розраховувати сільські жителі? 

На жаль, відновити відразу всі дороги, які роками не ремонтувалися, неможливо. Ми сьогодні робимо головні траси, які з'єднують райони з провідними магістралями. Обсяг ремонту доріг міжнародного значення, за підсумками 2017 р., становитиме 244 км. І це найбільший показник за роки незалежності. 

Скільки коштів іде на дороги? Чи триватиме експеримент із отриманням грошей на ці потреби від роботи митниці? 

Ми на це дуже розраховуємо. Одеська митниця — на сьогодні основне джерело фінансування ремонту доріг. Її внесок становить майже 80%. За 11 місяців митниця зібрала 19,8 млрд грн платежів. Це на 7,2 млрд (або на 57%) більше, ніж торік. За підсумками 11 місяців ц.р., на дороги ми отримали загалом 2 млрд 150 млн грн. Як бачите, в нас істотно зросли відрахування від митниці. І тут я б хотів висловити велику вдячність нашим імпортерам, які працюють у легальному секторі, та працівникам одеської митниці. Ми разом отримали класний результат.

Ніна Перстньова, власкор DT.UA в Одесі та Одеській області